Was ist der unterschied zwischen einer handwaschung und einer händedesinfektion

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF Working Group 'Hospital & Practice Hygiene' of AWMF

Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis

Händedesinfektion und Händehygiene

1. Hygienische Händedesinfektion

Indikationen:

Vor jeder Übertragungsmöglichkeit von Infektionen auf den Patienten durch die Hand des Pflegepersonals/Arztes und nach jeder potenziellen Kontamination der Hand ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Die World Health Organization (WHO) hat die Indikationen in fünf Gruppen (5 Indikationen) aufgeschlüsselt. Diese betreffen in der direkten Patientenumgebung die Händedesinfektion
• vor Patientenkontakt
• vor aseptischen Tätigkeiten und
• nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material
und in der erweiterten Patientenumgebung die Händedesinfektion
• nach jedem Patientenkontakt und
• nach jedem Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung.
Das gilt unabhängig davon, ob nach der Händedesinfektion nicht sterile oder sterile medizinische Einmalhandschuhe angelegt werden.
Zusätzlich ist nach dem Ablegen nicht steriler oder steriler medizinischer Einmalhandschuhe eine Händedesinfektion durchzuführen.
In folgenden Situationen sollte abgewogen werden, ob die hygienische Händedesinfektion wegen der besseren Hautverträglichkeit anstelle der Händewaschung zu bevorzugen ist:
• nach Waschung des Patienten (nach Ablegen der Schutzhandschuhe)
• vor Essenzubereitung und vor Essenverteilung
• nach dem Naseputzen (bei Rhinitis werden oft Krankheitserreger verbreitet, z. B. Influenza-, Parainfluenza- und Rhinoviren, Pneumokokken).
Es ist sinnvoll, auch den Patienten in die Infektionsprävention einzubeziehen. Der Patient sollte befähigt werden, die von der WHO unterschiedenen 5 Indikationen in folgender Weise auf seine Situation zu übertragen:
• Bei Betreten des Patientenzimmers
• bei Verlassen des Patientenzimmers
• vor dem Essen
• nach Benutzung der Sanitäreinheit (WC)
• vor und nach Kontakt mit der eigenen Wunde, mit Schleimhäuten oder Devices (z.B. Katheter).

Durchführung

Das Händedesinfektionsmittel (HDM) wird auf die trockene (!) Hand ohne Zugabe von Wasser vor oder während eines Arbeitsgangs aufgebracht und über die vom Hersteller deklarierte Einwirkungszeit durch definiertes Aneinanderreiben der Hände gleichmäßig verteilt, so dass die gesamte Oberfläche der Hand, d. h. Fingerspitzen, Nagelfalze, Daumen, Fingerzwischenräume sowie Innen- und Außenflächen, vollständig benetzt ist. Dabei sind Nagelfalze und Fingerkuppen besonders intensiv zu behandeln. Für die Dauer der vom Hersteller deklarierten Einwirkzeit soll die Oberfläche der Hand feucht bleiben. Die ausreichende Benetzung wird durch Applikation von mindestens 3 ml Desinfektionslösung erreicht. Nach Ablauf der Einwirkungszeit werden die Hände nicht abgetrocknet.
Bei sichtbarer Kontamination der Hände kann diese mit einem mit HDM getränkten Papierhandtuch, Zellstoff oder ähnlichem entfernt werden. Danach ist die Händedesinfektion durchzuführen. Alternativ ist eine zweimalige Händedesinfektion möglich.
Falls im Anschluss eine Händewaschung indiziert (z.B. Clostridium difficile) oder gewünscht ist, soll das Wasser erst nach Ablauf der für die Händedesinfektion vorgesehenen Einwirkungszeit zugegeben werden.

Begründung

Indikation: Die hygienische Händedesinfektion gilt weltweit als die wirksamste Einzelmaßnahme zur Unterbrechung von Infektionsketten in Gesundheitseinrichtungen und damit zur Prophylaxe nosokomialer Infektionen (NI) in stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungen, aber auch in der ambulanten Betreuung pflegebedürftiger Menschen und der pflegerischen Betreuung von Heimbewohnern [1-10]. Bereits die erste Publikation durch Ignaz Philipp Semmelweis konnte die Effektivität der Händehygiene beeindruckend belegen [11, 12]. Ebenso wird durch die Händedesinfektion die Ausbreitung multiresistenter Erreger eingedämmt und die Anzahl damit verbundener Kolonisationen sowie Infektionen reduziert [13-20]. Schließlich ist die Effizienz der Händedesinfektion zur Unterbrechung von Ausbrüchen nachgewiesen [21-23]. Darüber hinaus trägt die Händedesinfektion zum Eigenschutz bei [24].
Die Hände des Personals werden mit Krankheitserregern kontaminiert und sind die wichtigsten Überträger von Krankheitserregern [1, 25-31]. Daher muss bei Maßnahmen am Patienten sowie bei Kontakt mit kontaminierten Oberflächen eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt werden. Die WHO hat die Indikationen in 5 Indikationsgruppen ("five moments") als Grundlage für die Schulung und das Training der Händedesinfektion zusammengefasst. Dadurch soll zugleich das Wiedererkennen von Indikationen im Arbeitsablauf erleichtert werden [6]. Durch die hygienische Händedesinfektion sollen Krankheitserreger auf den Händen (transiente Flora) soweit reduziert werden, dass deren Weiterverbreitung verhindert wird. Die hygienische Händedesinfektion führt zu deutlich höherer Keimzahlverminderung als die Händewaschung und bietet damit eine größere Sicherheit [32-56]. Darüber hinaus wird die Haut geringer belastet [57-60].
Während beim Gesunden nach dem Stuhlgang die Händewaschung ausreicht, ist bei Diarrhoe vor der Händewaschung ggf. eine Desinfektion zu empfehlen, z. B. bei hoher Wahrscheinlichkeit der Ausscheidung vor allem viraler Krankheitserreger mit z. T. sehr niedriger Infektionsdosis wie bei Rota- und Noroviren.
Nach dem Ablegen nicht steriler medizinischer Einmalhandschuhe ist eine Händedesinfektion erforderlich, weil die Handschuhe keinen absolut sicheren Schutz vor einer Kontamination der Hände gewährleisten (Perforationsgefahr) und die Hände bei unsachgemäßem Ablegen der Handschuhe kontaminiert werden können. Bei richtiger Durchführung geht man mit dem Finger der Hand, von der als erstes der Handschuh abgelegt wurde, am Handgelenk der anderen Hand in den Handschuh und zieht ihn dann herunter, ohne ihn von außen zu berühren. Dieses Verfahren wird aus Unwissenheit oft nicht angewandt. Stattdessen werden die Handschuhe durch Greifen des oberen Bunds am Handgelenk mit Daumen und Zeigefinger und Herunterziehen ausgezogen, was eine Berührung der Außenfläche unvermeidlich macht. Die Außenfläche kann aber durch Kontakt mit infektiösem Material kontaminiert sein.
Auf Grund des Risikos unbemerkter Handschuhperforationen ist nach dem Ablegen von OP-Handschuhen eine hygienische Händedesinfektion indiziert. Bei individuellem Bedürfnis kann abschließend eine Händewaschung durchgeführt werden. Bei Eingriffen mit erhöhter Viruslast durch unbehüllte Viren muss das HDM in Abhängigkeit von der Virusspecies die Anforderungen an die Deklarierung "Begrenzt viruzid Plus" erfüllen oder das gesamte Spektrum der unbehüllten Prüfviren einschließen [365]. Abschließend empfiehlt sich die Anwendung einer hautpflegenden Lotion [61]. Die Einbeziehung des Patienten in den Infektionsschutz ist naheliegend, da der Patient potenzieller Empfänger und Überträger nosokomialer Infektionen ist [51]. Wenn ihm ein Basiswissen vermittelt wird, wie er zu seinem Eigenschutz beitragen kann, wird er sich nicht nur entsprechend verhalten, er wird sich auch sicherer fühlen, was letztlich den Heilungsprozess unterstützt. Erste Erfahrungen bestätigen diesen Ansatz [62]. Die Händedesinfektion ist für den Patientenschutz hierbei von besonderer Wichtigkeit, weil ihr präventiver Nutzen bereits nach Einführung in verschiedenen Bevölkerungsgruppen nachgewiesen ist [63-68]. Durchführung: Werden < 2 ml HDM appliziert, verringert sich die benetzte Fläche signifikant [69]. Das Desinfektionsmittel soll insbesondere an den Fingerspitzen, Nagelfalzen und Daumen eingerieben werden [70, 71], was oft nicht beachtet wird [72]. Beim Vergleich der in der DIN EN 1500 [73] vorgegebenen Bewegungsabfolge mit selbst gewählter Einreibetechnik mit dem Fokus der Benetzung der o. g. Handflächen konnte kein Vorteil zur Bewegungsabfolge der Prüfnorm nachgewiesen werden [70], so dass das in der DIN aus 6 Einzelschritten bestehende empfohlene Einreibemodell nicht eingehalten werden muss. Allerdings empfiehlt sich eine eingeübte Einreibetechnik, um eine möglichst standardisierte Durchführung zu gewährleisten.

Indikation

Die chirurgische Händedesinfektion ist von allen im Sterilbereich an der OP beteiligten Mitarbeitern durchzuführen.

Durchführung

Die Seifenwaschung ist nicht mehr Bestandteil der chirurgischen Händedesinfektion. Der Operationstrakt ist jedoch mit sauberen Händen zu betreten, wobei die Händewaschung üblicherweise bei Betreten des Krankenhauses oder der Praxis stattfindet, um ausreichenden Abstand zur chirurgischen Händedesinfektion zu bekommen. Der Einsatz von Bürsten hat sich auf hartnäckige Verschmutzungen zu beschränken. Sofern in der Schleuse kein Waschplatz vorhanden ist, die Hände aber präoperativ wegen Verschmutzung gewaschen werden sollen, ist eine geeignete Alternative zu finden. Bei nachfolgenden chirurgischen Händedesinfektionen ist die Seifenwaschung nicht erforderlich, sofern die Hände nicht sichtbar verschmutzt sind.
Ist vor der chirurgischen Händedesinfektion eine Händewaschung erforderlich, sollte diese >10 min vor der chirurgischen Händedesinfektion erfolgen. Anschließend sind die Hände mit keimarmem Textil- oder Papierhandtuch abzutrocknen. Vor Anlegen der OP-Bereichskleidung ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen, um die Bereichskleidung nicht zu kontaminieren. Diese Maßnahme ist bei jeder neuen Einschleusung in den OP-Trakt zu wiederholen.
Bei der chirurgischen Händedesinfektion werden innerhalb der vom Hersteller deklarierten Einwirkungszeit zunächst die Hände und Unterarme benetzt. Danach wird das HDM analog wie bei der hygienischen Händedesinfektion kräftig in beide Hände eingerieben, wobei alle Bereiche der Hand für die Dauer der deklarierten Einwirkungszeit vom HDM mittels eingeübter Einreibetechnik benetzt sein müssen. Es ist darauf zu achten, dass keine Benetzungslücken verbleiben, wobei das Hauptaugenmerk auf Fingerkuppen, Nagelfalze und Fingerzwischenräume zu legen ist. Ferner ist darauf zu achten, dass bei der Durchführung keine nicht desinfizierten Hautbereiche berührt werden.

Begründung

Indikation: Aus ethischen Gründen ergibt sich für die chirurgische Händedesinfektion nur indirekte Evidenz, weil die postoperative Wundinfektionsrate bei perforierten Operationshandschuhen signifikant höher war als bei nicht perforierten [74, 75]. Experimentell wurde nachgewiesen, dass bei Handschuhläsionen von nicht desinfizierten Händen zwischen 103 und 104 Koloniebildende Einheiten (KbE) die Wunde erreichen können [76, 77]. Im Gegensatz dazu war die übertragene Menge bei zuvor desinfizierten Händen < 100 KbE [76, 138]. Demzufolge wird bei intraoperativer Beschädigung von Operationshandschuhen die Anzahl von Mikroorganismen, die mit dem vom Handschuh zurückgehaltenen Schweiß ("Handschuhsaft") in die OP-Wunde gelangt, durch die vorangegangene chirurgische Händedesinfektion gering gehalten und dadurch das Infektionsrisiko reduziert [76-78]. Es ist zu berücksichtigen, dass gemäß DIN EN 455-1 [79] bereits bei fabrikneuen unbenutzten sterilen OP-Handschuhen bei 3 von 80 bzw. 4 von 120 geprüften Handschuhen (sog. AQL ≤ 1,5) Defekte vorliegen können. Unabhängig davon perforieren OP-Handschuhe in bis zu 40 % der Eingriffe bemerkt oder unbemerkt [80] und bei im Trageprozess perforierten Operationshandschuhen war nach einer Tragedauer ab 90 min ein Bakterientransfer nachweisbar [81, 82]. Folgender drastischer Zwischenfall unterstreicht die Bedeutung der chirurgischen Händedesinfektion, bei dem durch die Verwendung einer nichtmedizinischen Seife anstelle eines iodhaltigen HDM ein Ausbruch postoperativer Wundinfektionen verursacht wurde [83].
Auf Grund des Prüfmodells für die chirurgische Händedesinfektion ist davon auszugehen, dass ihre Wirkung für etwa 3 h anhält. Es gibt allerdings keine Untersuchungen, dass nach Ablauf dieser Zeit eine erneute chirurgische Händedesinfektion erforderlich ist. Durchführung: Um die Sporenlast an den Händen zu reduzieren, wird empfohlen, die Hände vor der am OP-Tag erstmalig durchgeführten chirurgischen Händedesinfektion zu waschen [84]. Das Risiko einer Sporenkontamination der Hände ist insbesondere nach Gartenarbeit gegeben (Clostridium und Bacillus spp.), aber auch nach Koloskopie, Toilettenbenutzung und Versorgung von Patienten mit C. difficile-assoziierter Diarrhoe. Bei der Prüfung chirurgischer HDM war im Handschuhsaft eine große Anzahl Sporenbildner (überwiegend Clostridium spp.) nachweisbar [85]. Dieser Befund unterstreicht die Notwendigkeit der einmaligen gründlichen Händewaschung spätestens in der Operationsschleuse vor der chirurgischen Händedesinfektion.
Zwischen Händewaschung und chirurgischer Händedesinfektion soll ein Abstand von möglichst > 10 min eingehalten werden. Bei kürzerem Abstand wird die Wirksamkeit der Alkohole durch den Verdünnungseffekt der Restfeuchte tendenziell oder signifikant reduziert [86-90], wobei zusätzlich der mit der Seifenwaschung mit [91] oder ohne Benutzung einer Bürste [86, 92, 93] verbundene Anstieg der Erregerzahl auf den Händen von Einfluss auf die reduzierte Wirkung sein kann.
Zur Waschung werden Hände und Unterarme bis zum Ellenbogen mit nach oben gerichteten Fingerspitzen und tief liegendem Ellenbogen während etwa 30-60 s mit einem Handwaschpräparat gewaschen. Länger dauernde Händewaschungen sind wegen potenzieller Hautschädigung abzulehnen, zumal dadurch keine weitere Verminderung der residenten Flora erreicht wird [94-96].
Zur chirurgischen Desinfektion werden die Hände und Unterarme für die Dauer der deklarierten Einwirkungszeit durch eine eingeübte Einreibetechnik benetzt. Bei der Händedesinfektion werden zunächst die Hautareale der Hand, dann des Unterarms bis zum Ellbogen und nachfolgend wieder die Hände benetzt. In dieser Händedesinfektionsphase soll das Hauptaugenmerk beim Einreiben auf Fingerkuppen, Nagelfalze und Fingerzwischenräume gelegt und eine lückenlose Benetzung erreicht werden. Für die Einwirkungszeit von 1,5 min [97] erwies sich folgendes Vorgehen als effektiv. Zunächst werden beide Hände (10 s) und im 2. Schritt beide Unterarme benetzt (10 s). Dem schließt sich die Händedesinfektionsphase (70 s) mittels Einreiben an [98]. Die Anzahl der applizierten Portionen hatte keinen Einfluss auf die Wirksamkeit, solange die Hände über die Dauer der Einwirkungszeit mit dem Präparat benetzt gehalten wurden [99].
Die Hände sollen trocken sein, bevor die Operationshandschuhe angelegt werden, weil dadurch die Perforationsgefahr verringert [100], das Irritationsrisiko reduziert [101] und Wirksamkeit der alkoholischen Händedesinfektion bei 1 min Lufttrocknung signifikant verbessert werden [102].

3. Auswahl der Händedesinfektionsmittel

Mittel der Wahl für die hygienische und die chirurgische Händedesinfektion sind alkoholbasierte Präparate. Der Zusatz antiseptischer Wirkstoffe führt nicht zu einer erhöhten Wirksamkeit bei dieser Anwendung, kann aber Unverträglichkeiten auslösen.
Für die prophylaktische (d. h. routinemäßige) Anwendung gewährleistet die Auswahl der HDM aus der Desinfektionsmittelliste des Verbundes für Angewandte Hygiene (VAH) die Erfüllung der Wirkungsanforderungen. Im Unterschied dazu ist die Liste der vom Robert Koch-Institut (RKI) geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel für behördlich angeordnete Desinfektionsmaßnahmen gemäß � 18 IfSG zugrunde zu legen.
Gegen vegetative Bakterien und Sprosspilze sind alle alkoholischen HDM wirksam. Bei Risiko der Weiterverbreitung behüllter Viren sind HDM mit der Deklarierung "begrenzt viruzid", bei Aufreten von Adeno-, Noro- und Rotaviren mit der Deklarierung "begrenzt vioruzid Plus" und im Fall weiterer unbehüllter Viren (z.B. Papillomviren) mit der Deklarierung "viruzid" einzusetzen. Bei Übertragungsrisiko für Tuberkulosebakterien über die Haut soll abgewogen werden, Präparate mit tuberkulozider Wirksamkeit einzusetzen.
Für die chirurgische Händedesinfektion wird keine zusätzliche tuberkulozide, fungizide oder viruzide Wirksamkeit benötigt.
Da Alkohole nicht sporizid wirken, sind bei Übertragungsrisiko für Bakteriensporen nicht sterile medizinische Schutzhandschuhe anzulegen. Nach dem Ablegen und der Händedesinfektion ist eine gründliche Seifenwaschung vorzunehmen.
Bei der Auswahl alkoholbasierter HDM ist auf den Zusatz von Rückfettungsmitteln zur alkoholischen Grundlage zu achten (Deklarierung).

Begründung

In die jährlich aktualisierte Liste des VAH [103] werden auf Antrag des Herstellers und nach Bewertung durch die Desinfektionsmittelkommission des VAH nur Präparate aufgenommen, die die Prüfanforderungen des VAH bzw. europäischer Normen [104-106] erfüllen. Für die Deklarierung "begrenzt viruzid", "begrenzt viruzid Plus" [365] bzw. "viruzid"müssen die Anforderungen der DVV/RKI-Leitlinie bzw. der europäischen Norm [107, 108] erfüllt sein. Zum Schutz vor übertragbaren Krankheiten kann bei erhöhter Gefährdung für die Allgemeinheit die Desinfektion vom Gesundheitsamt angeordnet werden. Für behördlich angeordnete Desinfektionsmaßnahmen sind nur Mittel und Verfahren der RKI-Liste anzuwenden [109]. Daraus resultieren z. T. von der VAH-Liste abweichende Konzentrationen, Einwirkungszeiten und Empfehlungen (z. B. zweimalige Händedesinfektion im Fall massiver Kontamination). Es ist zu beachten, dass die Prüfanforderungen sowohl des VAH als auch des RKI nicht die Verträglichkeit der HDM einschließen.
Das Wirkungsspektrum der Alkohole schließt bakterielle Krankheitserreger und Hefen ein; Bakteriensporen werden dagegen nicht inaktiviert. Bei der Pflege von Patienten mit offener Lungentuberkulose sind Produkte mit tuberkulozider Wirksamkeit einzusetzen [110]. Nach Versorgung von Patienten mit Viruserkrankungen bzw. nach Umgang mit virushaltigem Material ist bei behüllten Viren ein HDM mit der Deklarierung "begrenzt viruzid", bei Adeno-, Noro- und Rotaviren mit der Deklarierung "begrenzt viruzid Plus" und bei bei weiteren unbehüllten Viren mit der Deklarierung "viruzid" einzusetzen [110, 111, 365]. Gegenüber Viren ist Ethanol wirksamer als die Propanole, wobei behüllte Viren konzentrationsabhängig von allen Alkoholen erfasst werden. Zur Inaktivierung unbehüllter Viren sind eine hohe Ethanolkonzentration oder synergistische Kombinationen mit geringerem Alkoholgehalt erforderlich [112-116]. Für alle Alkohole ist zurzeit keine sporozide Aktivität bei HDM mit tolerierbarer Hautverträglichkeit und praktikabler Einwirkungszeit erreichbar [117, 118]. Deshalb wird zur Entfernung von Bakteriensporen derzeit nach der Händedesinfektion eine gründliche Händewaschung mit Seife und Wasser empfohlen [119]. Sofern im Patientenzimmer oder der zugehörigen Sanitärzelle keine Handwaschmöglichkeit vorhanden ist, muss die nächst gelegene Waschgelegenheit aufgesucht werden, wobei auf dem Weg dahin eine Kontamination der Umgebung, z. B. der Türklinke, vermieden werden muss.
Bei Laborarbeiten mit Sporen in der Werkbank können kurzfristig peressigsäurehaltige Präparate eingesetzt werden.
Für die Entfernung von auf die Hände gelangten Pathogenen wird keine länger anhaltende (remanente) Wirkung benötigt, und es gibt keinen Nachweis, dass durch remanent wirkende Zusätze zu alkoholbasiertem HDM eine höhere präventive Wirksamkeit sowohl der hygienischen als auch der chirurgischen Händedesinfektion erreicht wird. Andererseits sind remanent wirkende Zusätze wie Chlorhexidindigluconat, Octenidinhydrochlorid, Polihexanid, quaternäre Ammoniumverbindungen wie Benzalkoniumchlorid sowie Phenolderivate und Triclosan bei Zusatz zu Alkoholen mit den Risiken reduzierter Hautverträglichkeit, Sensibilisierung oder resorptiver Nebenwirkungen verbunden [120-134, 144]. In seltenen Fällen sind bei Chlorhexidin u. U. schon nach einmaliger Anwendung anaphylaktische Reaktionen als allergische Sofortreaktion möglich [135-137]. Bei langfristigem Einsatz von Chlorhexidin, Triclosan und Benzalkoniumchlorid ist eine Resistenzentwicklung z. T. mit Kreuzresistenz gegen Antibiotika möglich [120, 138-143]. Wässrig basierte Iodophore stellen wegen der dermalen Resorption frei werdenden Iods durch intakte Haut eine Gefährdung dar. Je nach Anwendungsdauer kann die Iodresorption für die hyperthyreote, ggf. auch schon für die euthyreote Schilddrüse kritische Iodkonzentrationen erreichen. Ein weiterer Nachteil wässrig basierter Iodophore ist die erforderliche Einwirkungszeit von 60 s [103]. Bei ihrem Einsatz sind bereits bei einmaliger Anwendung folgende Kontraindikationen einzuhalten: Überempfindlichkeit gegen Iod, Hyperthyreose, autonomes Schilddrüsenadenom und Radio-Iod-Therapie. Bei Schwangerschaft, anamnestisch bekannten Schilddrüsenerkrankungen und Vorliegen einer Knotenstruma ist die Anwendung nur bei Überwachung der Schilddrüsenfunktion vertretbar. Bei längerfristiger Anwendung empfiehlt sich auch bei anamnestisch Schilddrüsengesunden die Überwachung der Schilddrüsenfunktion. Eine Anwendung über Monate bzw. Jahre ist wegen der Schilddrüsengefährdung insbesondere bei nahrungsbedingtem Ioddefizit auch bei Gesunden nicht als risikolos anzusehen [145-156]. Für prädisponierte Schilddrüsen mit autonomen Bezirken, die ein kritisches Volumen überschreiten, besteht schon bei relativ geringen Iodmengen das Risiko der Auslösung hyperthyreoter Stoffwechselentgleisungen [145, 157-163]. Damit sind Iodophore sowohl in wässriger als auch in alkoholischer Grundlage kein Mittel der Wahl für die Händedesinfektion. Auch wässrige Lösungen auf Basis von Chlorabspaltern oder Peroxiden sowie flüssige waschaktive Präparate mit Zusatz von Antiseptika sind auf Grund der im Vergleich zu alkoholbasierten Präparaten geringeren Wirksamkeit und schlechteren Hautverträglichkeit, wegen ihres schlechteren Ausbreitungsverhaltens (Spreitens) auf der Haut sowie der längeren Verdampfungszeit keine Alternative zur Anwendung alkoholbasierter HDM [164-170]. Im Unterschied dazu verursachen die zur Händedesinfektion eingesetzten Alkohole keine Veränderung der Hautbarriereeigenschaften, besitzen selbst bei vorirritierter Haut keine erhöhte Irritationspotenz und wirken nicht sensibilisierend [171]. Vielmehr führte die Ethanol basierte Händedesinfektion bei Pflegepersonal, dass vorher ausschließlich antiseptische Seifen anstelle alkoholbasierter HDM anwendete, zu einer Verbesserung des Hautzustands [166, 167, 170].
Voraussetzung für die Hautverträglichkeit ist der Zusatz von Rückfettungsmitteln und ggf. weitere hautpflegender Zusätze zur alkoholischen Grundlage, worauf bei der Präparateauswahl zu achten ist [60, 172, 173]. Bei adäquater Hautpflege ist die Anwendung von Alkoholen nicht mit dem Risiko einer Irritationsdermatose verbunden [60]. Bisher wurde nicht untersucht, ob sich Ethanol und die beiden Propanole in ihrer Verträglichkeit für intakte Haut unterscheiden. An Peritonealexplantaten war die Gewebeverträglichkeit von 80 % Ethanol besser als von 60 % Propan-2-ol [174], was für die Anwendung auf irritierter bzw. besonders empfindlicher Haut einen Vorteil bedeuten könnte. Auch die inhalative Toxizität ist von Ethanol weitaus geringer [175-177], obwohl für keinen der Alkohole Intoxikationen durch Inhalation beschrieben sind. Deshalb und vor allem auf Grund der besseren physiologischen Anpassung (Vorkommen und Abbau von Ethanol im Organismus) ist bei besonders empfindlichen Patienten (z. B. Neugeborene, Kleinkinder, Patienten mit Atemwegerkrankungen) die Anwendung ethanolbasierter Präparate zu bevorzugen. Ethanol und beide Propanole werden nur im Spurenbereich resorbiert [178, 179], so dass sich keine systemische Gefährdung ableitet. Auch wenn bei Durchführung der praxisüblichen Händedesinfektion am Tag der Durchführung und am Morgen nach Anwendung in der Nachtschicht Ethylglucuronid als Abstinenzmarker im Urin gemessen und den in Deutschland juristisch festgelegten Grenzwert überschreiten kann [180, 366], ist damit keine Gesundheitsgefährdung verbunden.

Die Häufigkeit der Händewaschung ist auf das erforderliche Minimum zu begrenzen, um Hautschäden zu vermeiden. Sofern Krankheitserreger nicht durch Händedesinfektion abgetötet werden können, ist die Entfernung lose adhärierter Mikroorganismen durch Händewaschung die einzige Möglichkeit zu deren Entfernung, z. B. bei Kontamination mit Bakteriensporen, Helminthen, Cryptosporidien, Oocysten und Protozoen. Bei der Händewaschung in medizinischen Bereichen ist ein Flüssigpräparat (Tensidseife) aus einem Spender zu benutzen. Die Auswahl der Tensidseife sollte in Hinblick auf ein möglichst geringes Irritations- und Sensibilisierungspotenzial erfolgen einschließlich der Verwendung duftstoff- und konservierungsmittelfreier Produkte. Zur Schonung der Haut ist eine schwach saure (pH 5,5) bzw. zumindest pH-hautneutrale Waschlotion zu empfehlen.
Bürsten können bei besonderer Verschmutzung und ausschließlich für Fingernägel und Nagelfalz eingesetzt werden.

Begründung

Durch Händewaschung ist auf Grund der fehlenden mikrobioziden Eigenwirkung von Seifen unter den Bedingungen des Stationsalltags kein Einfluss auf die Inzidenz nosokomialer Infektionen nachweisbar. Dagegen ist die Händewaschung im Unterschied zur alkoholbasierten Händedesinfektion mit dem Risiko der Hautirritation verbunden. Häufiges Waschen der Hände lässt die Hornschicht aufquellen, es kommt zur Alteration und Emulgierung interzellulärer Lipiddoppelschichten und die Lipide werden zusammen mit wasserlöslichen Feuchthaltefaktoren und antimikrobiellen Schutzfaktoren weggespült. Als Folge trocknet die Haut aus, die Hornschicht kann aufbrechen, und es entsteht eine Entzündung in der Epidermis und Cutis mit Verhornungsstörungen, an deren Ende eine u. U. schwierig therapierbare Irritationsdermatose steht [169]. Werden beruflich beanspruchte Hände viermal innerhalb 1 h gewaschen, ist die Zeitspanne für die Normalisierung der Hautparameter bereits nicht mehr ausreichend [181]. Zwar werden Hautlipide auch durch alkoholische Desinfektionsmittel im Stratum corneum emulgiert und aus ihrer strukturellen Anordnung gedrängt, sie verbleiben jedoch - sofern nicht abgespült wird - substanziell auf der Haut [60]. Die bessere Hautverträglichkeit alkoholischer Einreibepräparate im Vergleich zu Seifen ist durch eine Vielzahl experimenteller Befunde und Anwendungsstudien belegt [169, 182].
Bei der Händewaschung sind vor allem die subungualen Spatien zu berücksichtigen, da sie den größten Teil der Handflora enthalten [183]. Stellt sich der Wasserlauf nicht automatisch ab, sollte er zur Kontaminationsvermeidung mit dem gebrauchten Handtuch oder dem Ellbogen geschlossen werden [189].
Feste Seifen sind untersagt [184], da unter Anwendungsbedingungen wiederholt eine Kontamination sowohl mit grampositiven als auch mit gramnegativen Bakterien nachgewiesen wurde [185-188]. Nach der Einführung einer flüssigen Seife fiel die Rate von NI im Verlauf eines Jahres von 4,2 % auf 2,2 % [188].

5. Medizinische Handschuhe

Nicht sterile medizinische Einmalhandschuhe

Bei vorhersehbarem oder wahrscheinlichem Kontakt mit Krankheitserregern sowie bei möglicher Verunreinigung mit Körperausscheidungen, Sekreten, Exkreten oder Blut sind nicht sterile medizinische Einmalhandschuhe anzulegen. Der Handschuh soll grundsätzlich nur während der Versorgung an ein und demselben Patienten verwendet werden und ist nach Beendigung der jeweiligen Tätigkeit abzulegen. Sofern es der Arbeitsablauf zulässt, sollte der Wechsel von Einmalhandschuhen parallel zu den Indikationen der Händedesinfektion erfolgen, d. h. immer dann, wenn die Indikation für eine Händedesinfektion gegeben ist, aber Handschuhe getragen werden. Im Ausnahmefall können behandschuhte Hände anstelle eines Handschuhwechsels desinfiziert werden, wenn andernfalls der Arbeitsablauf nicht gewährleistet werden kann, z. B. bei aufeinanderfolgenden Blutentnahmen bei mehreren Patienten oder bei Wechsel von reinen und unreinen Tätigkeiten am selben Patienten. Voraussetzung ist die Kompatibilität mit dem Desinfektionsmittel bzw. der Nachweis der Chemikalienbeständigkeit gemäß EN 374. Letzteres ist z. B. bei Nitrilhandschuhen der entsprechenden Deklarierung gewährleistet. Bei sichtbarer Perforation, bei Kontamination mit Blut, Sekreten oder Exkreten sowie mit unbehüllten Viren (z.B. Adeno- oder Noroviren) sowie nach Benutzung zur Patientenwaschung soll ein Handschuhwechsel erfolgen. Bei längerem Tragen (z. B. Physiotherapie) können zur Aufnahme von Handschweiß textile Einmal- oder Mehrweg-Unterziehhandschuhe getragen werden.
Werden die Handschuhe nicht mit einem automatischen Handschuhspender oder aus einer Pappbox bereitgestellt, die bei Entnahme des ersten Handschuhs den nachfolgenden soweit freigibt, dass die Entnahme ohne Berührung der Box und weiterer Handschuhe möglich ist, ist die Entnahme mit desinfizierten Händen durchzuführen.

Schutzhandschuhe als Persönliche Schutzausrüstung (PSA) gegen Chemikalien und Mikroorganismen (PSA-Handschuhe)

Soll eine Schutzfunktion gegen Chemikalien und Mikroorganismen erreicht werden, sind als Persönliche Schutzausrüstung (PSA) deklarierte Handschuhe einzusetzen. Das betrifft z. B. die Durchführung der Desinfektion (Flächen, Medizinprodukte).

Sterile Operationshandschuhe

Sie sind vor allen invasiven Eingriffen, die über die Basishygienemaßnahmen hinausgehende Barrieremaßnahmen erfordern, im Umgang mit sterilen Medizinprodukten oder mit sterilem Material anzulegen. Beim Anlegen ist auf den dichten Abschluss am Ärmelbündchen des Kittels zu achten.
Sowohl nicht sterile medizinische Einmalhandschuhe als auch sterile Operationshandschuhe sind nur auf vollständig trockenen Händen anzulegen; erstere sind nur so oft und so lange wie nötig zu tragen. Durch unter dem Operationshandschuh angelegte sterile Baumwollhandschuhe kann dem Feuchtigkeitsstau entgegengewirkt werden. Für Operationshandschuhe ist Naturlatex zu bevorzugen. Ungepuderte Handschuhe sind generell hautverträglicher als gepuderte. Gepuderte Latexhandschuhe sind wegen der hohen Allergiegefahr untersagt. Die Verwendung von Talkum vor dem Anlegen von Operationshandschuhen ist nicht zu empfehlen. Abhängig vom Perforationsrisiko ist das Tragen von zwei Paar übereinander gezogenen Operationshandschuhen zu empfehlen (double gloving ggf. mit Indikatorhandschuhen).
Bei intraoperativer Handschuhperforation ist ein Wechsel des defekten Handschuhs durchzuführen. Beim Tragen von zwei paar Handschuhen soll abgewogen werden, ob der untere Handschuh ebenfalls defekt sein könnte. Beim Wechseln ist das Risiko der Kontamination zu berücksichtigen. Bei sichtbarer Kontamination der Hand soll eine Händedesinfektion durchgeführt werden.

Begründung

Nicht sterile medizinische Einmalhandschuhe: Da die hierfür in der Vergangenheit übliche Bezeichnung "Keimarme Handschuhe" den Anforderungen bezüglich der Erregerbelastung nur ungenügend Rechnung trägt, wurde die Bezeichnung pathogenfreie medizinische Einmalhandschuhe vorgeschlagen [367].
Sie dienen in erster Linie der Unterbrechung von Infektionsketten [190-192], als Teil der persönlichen Schutzausrüstung aber auch dem Arbeitsschutz. Sie sind insbesondere indiziert, wenn die erwarteten Erreger unempfindlich gegen alkoholbasierte HDM, z. B. C. difficile, oder besonders gefährlich sind, z. B. Erreger des viralen hämorrhagischen Fiebers. Die Notwendigkeit von Schutzhandschuhen bei erwarteter hoher Kontamination lässt sich daraus ableiten, dass nach hoher Kontamination der Hände mit Escherichia coli und analog mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) nach Händedesinfektion 2 bis 3 log10 auf den Händen verblieben [193, 194].
Die Notwendigkeit für den Wechsel von Einmalhandschuhen ergibt sich aus dem Risiko unerkannter Perforationen. Da die Perforationsrate mit zunehmender Tragedauer bzw. nach belastender Tätigkeit ansteigt, ist bei Verwendung von Nitrilhandschuhen nach spätestens 15 min bzw. z.B. nach Patientenwaschung ein Handschuhwechsel zu empfehlen [195].
Auf Grund der Elastizität von Latexhandschuhen ist bei standardisierter Punktion die Bakterienpassage im Vergleich zu Nitril- und Neoprenhandschuhen 10fach geringer, so dass eine höhere Schutzwirkung zu erwarten ist. Bei der Auswahl des Handschuhmaterials ist daher das Allergierisiko gegen die höhere Schutzwirkung bei Perforaration abzuwägen, d.h. Nitril ist bei Verdacht oder gesicherter Latexallergie anzuwenden, ansonsten ist Latex zu bevorzugen [369]. Da aus konventionellen Handschuhboxen bei der Entnahme häufig weitere Handschuhe nachrutschen, die beim Zurückschieben kontaminiert werden können [371], soll unmittelbar vor der Entnahme eine Händedesinfektion durchgeführt werden. Bei weiterentwickelten Boxen mit der Entnahmeöffnung nach unten wird das Risiko einer derartigen Kontamination ausgeschaltet [372]. PSA-Handschuhe: Soll eine Schutzfunktion gegen Chemikalien erreicht werden, sind Handschuhe für hohe Risiken (Kategorie III der RL 686, erkennbar an der CE Kennzeichnung, gefolgt von einer vierstelligen Nummer) auszuwählen [196]). Diese Qualität ist für alle Handschuhe, die im Gesundheitsbereich verwendet werden, anzuraten. Dabei ist nicht nur die zu erwartende Schutzleistung, sondern vor allem die gesicherte Qualität (AQL) entscheidend für den zu erwartenden Schutz. PSA-Handschuhe müssen sowohl die allgemeinen Anforderungen der EN 420 [197], insbesondere Unschädlichkeit, mechanische Festigkeit, Ergonomie und Widerstand gegen Wasserdurchdringung erfüllen, als auch die speziellen Anforderungen bezogen auf den Einsatzzweck, d. h. Schutz vor Chemikalien und Mikroorganismen gemäß EN 374 [197-201]. Die ASTM F1671-07 gibt Auskunft über den Widerstand gegen Krankheitserreger, die über Blut übertragen werden, z. B. Viren [202]. Die Prüfung der Barrierefunktion für Zytostatika ist derzeit ebenfalls nur durch die ASTM D6978-05 geregelt [203]. Für Desinfektionsarbeiten gewährleisten nur Handschuhe mit deklarierter Schutzwirkung vor Chemikalien und Mikroorganismen einen ausreichenden Schutz. Sterile Operationshandschuhe: Beim Anlegen der Handschuhe ist zu beachten, dass diese am Ärmelbündchen des Kittels dicht abschließen. Durch Tragen eines zweites Paars Operationshandschuhe (double gloving) möglichst mit Indikatorsystem [204, 205] wird die Verletzungs- und damit die Kontaminationsgefahr bei Handschuhdefekten reduziert, aber nicht komplett vermieden [364]. Bei Tragen von nur einem Paar Handschuhen empfiehlt sich in der Viszeralchirugie wegen der über die OP-Dauer ansteigenden Perforationsrate für Operateur und 1. Assistenten ein Handschuhwechsel nach spätestens 90 min, für den 2. Assistenten und die OP-Schwestern nach 150 min [206, 207]. Auch Handschuhe mit antibakterieller Barriere bzw. antibakterieller Imprägnierung verringern den Erregertransfer durch Perforationen [208] bzw. die Erregermenge auf der Hand [209], letztere bergen jedoch eine Allergiefahr. Vor dem intraoperativem Wechsel eines beschädigten Handschuhs ist an beiden Händen eine Händedesinfektion für die Dauer von 30 s durchzuführen [210, 211].
Die Empfehlung für Naturlatex ist darin begründet, dass bisher von keinem anderen Material gleichwertige Eigenschaften hinsichtlich Tragekomfort, Passgenauigkeit, Griffigkeit und mechanischer Belastbarkeit erreicht werden. Gepuderte Latexhandschuhe sind wegen des Allergisierungsrisikos untersagt [212]. Talkum und Ersatzprodukte bergen die Gefahr der Granulombildung im Operationsgebiet [214-217]. Für eine Emulsion mit Maisstärke ist das nicht untersucht; da aber kein Einfluss auf die Schweißmenge nachweisbar war [218], ist sie entbehrlich. Textile Unterziehhandschuhe: Hierbei handelt es sich um dünne Baumwollhandschuhe zum Einmalgebrauch oder zur erneuten Aufbereitung. Sie können sowohl unter nicht sterilen als auch unter sterilen medizinischen Einmalhandschuhe getragen werden. Ihr Einsatz wird in der TRBA 250 [184] bei längerem Tragen von luftundurchlässigen Schutzhandschuhen zur Reduktion des Handschweißes für sinnvoll erachtet. Der Unterziehhandschuh wird zusammen mit dem medizinischen Einmalhandschuh gewechselt. Ihr Einsatz hat sich auch für nicht sterile medizinische Einmalhandschuhe als durchführbar erwiesen, wobei subjektiv durch Absorption der Feuchtigkeit ein günstiger Einfluss auf den Hautzustand ausgeübt wird, so dass ein Routineeinsatz in der Patientenpflege von Pflegekräften und Physiotherapeuten überwiegend bejaht wurde [219].

6. Hygienische Voraussetzungen für die Händedesinfektion

Hände und Fingernägel der Mitarbeiter sollen bei Betreten der Einrichtung und speziell des Operationstrakts sauber sein. Nägel und Nagelfalze sind bei Verschmutzung der subungualen Spatien bereits zu Hause zu säubern. Kommt es während der Tätigkeit zu einer Verschmutzung, können die Nägel mit weicher im Reinigungs-Desinfektions-Gerät aufbereiteter Kunststoffbürste oder Einmalnagelbürste gesäubert werden. Hände und Unterarme sind wegen des Risikos der Wegbereitung von Hautirritationen und der damit verbundenen höheren Erregerabgabe nicht mit einer Bürste zu behandeln. Fingernägel sollen kurz- und rund geschnitten sowie mit den Fingerkuppen abschließend sein. Grundsätzlich ist Nagellack abzulehnen. Es sind keine künstlichen oder gegelten Fingernägel zu tragen.
In allen Bereichen, in denen eine Händedesinfektion durchgeführt wird, sollen an Händen und Unterarmen keine Ringe, Armbänder, Armbanduhren oder Piercings (z. B. Dermal Anchor) getragen werden; eine Ausnahme sind aus Personalschutzgründen Ringdosimeter.
Bei Hautläsionen an den Händen sollen diese aus Gründen der Infektionsprophylaxe und des Personalschutzes erreger- und ggf. flüssigkeitsdicht (Pflaster oder Verband) abgedeckt werden; darüber ist ein Schutzhandschuh anzulegen. Vor operativen Eingriffen sollen keine Nagelbettverletzung oder entzündliche Prozesse an der Hand vorliegen. Unter sorgfältiger Risikoabwägung kann es bei nichtentzündlichen Veränderungen bzw. kleinen Verletzungen im Bereich der Hand vertretbar sein, die Operation mit zwei übereinander gezogenen Paar Handschuhen, ggf. nach vorheriger Abdeckung mit antiseptischer Salbe und zusätzlichem Fingerling, durchzuführen. Ggf. ist eine Vorstellung beim Betriebsarzt anzuraten.
Die Bereichskleidung sollte kurzärmlig sein, um die Händedesinfektion nicht zu behindern.

Begründung

Die Voraussetzungen für eine effektive Händedesinfektion sind nur z. T. untersucht und leiten sich überwiegend aus der hygienischen Risikobewertung ab.
Kurzgeschnittene, mit den Fingerkuppen abschließende Fingernägel gewährleisten die Reinigung der subungualen Spatien und minimieren die Gefahr der Handschuhperforation an den Fingerkuppen. Nagellack ist abzulehnen, weil er die Sichtbeurteilung der Nägel verhindert, mit steigender Tragedauer die Kolonisation auf den Nägeln zunimmt und in Abhängigkeit vom Alter des Lacks die Desinfektionswirkung nicht erreicht wird [220].
Künstliche Nägel verleiten zur Vernachlässigung der Händehygiene, erhöhen die Perforationsgefahr für medizinische Einmalhandschuhe und begünstigen die bakterielle Kolonisation [221-225]. Wiederholt wurden künstliche Nägel als Quelle für nosokomiale Infektionen bei Immunsupprimierten und für Ausbrüche postoperativer Wundinfektionen identifiziert [226-232]. Schmuckstücke einschließlich Ehering an Händen und Unterarmen behindern die sachgerechte Händehygiene, können zu einem Erregerreservoir werden [233-235] und sind deshalb nicht zulässig. Außerdem erhöht das Tragen von Eheringen die Perforationsrate von OP-Handschuhen [204]. Aber auch wegen der Verletzungsgefahr sind Ringe nicht zulässig [184]. Ringdosimeter sind bei sachgerechter Aufbereitung zulässig. Für getragene Ringdosimeter ist es ausreichend, diese zur Desinfektion in ein alkoholisches Instrumentendesinfektionsmittel einzulegen. Danach kann der Ring ohne Klarspülen mit Wasser nach Lufttrocknung erneut auf die desinfizierte Hand angelegt werden [236].
Bei chronischen Hauterkrankungen sollte überprüft werden, ob eine Kolonisation mit potenziell pathogenen Erregern vorliegt und ob diese eradizierbar ist, da es z. B. durch mit Serratia marcescens kolonisierten Händen bei Psoriasis des Betreffenden zu einem Ausbruchgeschehen kam [237]. Eine Vorstellung beim Betriebsarzt ist anzuraten. Bei schwerer Onycholyse und Onychomykose des rechten Fingernagels mit gleichzeitigem subungualem Nachweis von Pseudomonas aeruginosa wurde ein Ausbruchgeschehen verursacht, obwohl Operationshandschuhe aus Latex getragen wurden [238].

7. Sanitärtechnische Voraussetzungen für die Händedesinfektion

Handwaschplatz

Durch den Handwaschplatz und seine Ausstattung darf es nicht zur Verbreitung von Krankheitserregern kommen. Ein hygienischer Handwaschplatz sollte ein ausreichend großes, tief ausgeformtes Waschbecken ohne Überlauf mit warmem und kaltem Wasser, wandmontierte Spender für HDM und Flüssigseife, Handpflegemittel, Einmalhandtücher und einen Sammelbehälter (Papierkorb bzw. Plastiksack) für gebrauchte Handtücher umfassen. Alternativ kommen Textilhandtücher zum Einmalgebrauch (Einzelbereitstellung oder Retraktivspender) in Betracht. Elektrische Warmlufttrockner sind für Gesundheitseinrichtungen ungeeignet.
Handwaschplätze sollten in der Nähe von Räumen vorhanden sein, in denen medizinische oder pflegerische Maßnahmen stattfinden, in Räumen, die der Vorbereitung solcher Maßnahmen dienen, sowie in der Nähe unreiner Arbeitsbereiche. Für jedes Patientenzimmer sollte eine für die Beschäftigten leicht erreichbare Waschgelegenheit verfügbar sein. Wasserarmaturen sollen wegen des Risikos der Rekontamination handkontaktfrei bedienbar sein. Der Wasserstrahl soll nicht in den Siphon gerichtet sein (Erregeraufwirbelung).

Spender für Händedesinfektionsmittel und Flüssigseife

Im Gesundheitswesen sollen als Spender für HDM als Medizinprodukt deklarierte Produkte eingesetzt werden. Für alle Spenderarten ist eine handkontaktfreie Bedienung (Ellbogen oder Annäherungssensor) zu empfehlen.
Spender sollen so gewartet werden, dass ihre mikrobielle Besiedelung möglichst verhindert wird. Die fixen Außen- und Innenteile sollen aufbereitbar sein. Verunreinigungen des Gehäuses und aller ohne weitere Manipulation zugänglichen Teile sowie Tropfnasen am Auslass sind durch Wischdesinfektion zu beseitigen.
Falls anstelle der hygienisch sicheren Verwendung von Einmalgebinden umgefüllt werden soll, müssen in Krankenhäusern die Spenderbehälter vor Neubefüllung in einer Apotheke unter Reinraumbedingungen wiederbefüllt werden. Im niedergelassenen Bereich darf nur der Arzt selbst umfüllen, ist aber verpflichtet, alle Maßnahmen zur Gewährleistung der Sicherheit zu erfüllen (validierte Aufbereitung, aseptische Befüllung, Chargenkennzeichnung, Dokumentation).
Desinfektionsmittelspender sollten überall dort, wo regelmäßig eine Händedesinfektion durchgeführt werden muss, bequem verfügbar sein. Als Mindestausstattung sollte ein Spender pro Patientenbett auf Intensiv- und Dialysestationen und auf Nicht-Intensivstationen ein Spender pro zwei Patientenbetten sowie in der Sanitärzelle vorhanden sein. Ferner sollen Spender an sauberen Arbeitsplätzen, am Visiten- oder Verbandwagen und in Schleusen vorgehalten werden. Ist eine ausreichende Spenderausstattung mit wandmontierten Spendern nicht erreichbar, sollten mobile Spender einschließlich Kittelflaschen eingesetzt werden.

Begründung

Handwaschplatz: Das Patientenwaschbecken kann unter der Voraussetzung, dass es mit Spender für Händedesinfektionsmittel, Flüssigseife und Einmalhandtüchern ausgestattet ist, in besonderen Situationen auch vom Personal genutzt werden. Das betrifft z. B. die Händewaschung nach Ablegen der Handschuhe nach der Versorgung von Patienten mit C. difficile-assoziierter Diarrhoe oder nach unerwarteter massiver Verunreinigung/Kontamination der Hände im Rahmen der Patientenversorgung.
Wegen der im Vergleich zum Papierhandtuch geringeren Trocknungswirkung, der fehlenden mechanischen Entfernung von Rückständen (Seifenreste, Hautschuppen, Reste der Hautflora), der Lärmbelästigung bei Jet-Air-Trocknern, des höheren Benutzerkomforts und abhängig vom elektrischen Trockner des Risikos einer Erregerverbreitung [239-253] sind Papierhandtuchspender anstelle von Heißlufttrocknern zu bevorzugen. Sie müssen eine einfache Entnahme ermöglichen, ohne dass nachfolgende Handtücher und die Entnahmeöffnung kontaminiert werden. Für die regelmäßige Entleerung des Sammelbehälters für gebrauchte Handtücher ist Sorge zu tragen. Alternativ kommen Retraktivspender mit automatischem Vorschub des Textilhandtuchs in Betracht, das von einer Rolle abgespult und nach der Benutzung auf einer zweiten Rolle aufgerollt wird [253].
Sofern Sensor- anstatt hebelbedienbarer Armaturen verwendet werden, ist zu prüfen, ob das Magnetventil, das den Wasserstrom freigibt, möglichst nah an der Hahnebene liegt, damit im Ruhezustand in der Armatur keine Wassersäule verbleiben kann, in der sich gramnegative Nonfermenter ansiedeln können, was Ursache von Ausbrüchen war [254-260]. Der Verzicht auf einen Überlauf im Waschbecken ist hygienisch plausibel und konnte als Ursache einer Häufung von Serratia liquefaciens-Infektionen identifiziert werden [261].
Der Waschbeckenablauf ist ein offenes Erregerreservoir der Patientenflora [262]. Beim Einlaufen von Wasser werden Bakterien bis zu 1,50 m im Umkreis aus dem im Siphon stehenden Abwasser emittiert. Bei Siphonkontamination >105 KBE/ml ist die Übertragung von Bakterien auf die Hände des Pflegepersonals bei der Händewaschung nachgewiesen [263]. Mit P. aeruginosa kolonisierte Siphons konnten als Risikofaktor für die Kolonisation von Patienten identifiziert werden [263, 264]. Beschrieben sind vom Siphon ausgehend Ausbrüche durch Enterobacter cloacae, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii und Serratia spp. [264-267]. Nach 3-mal täglicher Siphonreinigung und Veränderung des Siphons konnte ein sich über 5 Jahre erstreckender Ausbruch beendet werden [268]. Falls Siphonstöpsel gewünscht sind, sollten sie leicht der desinfizierenden Reinigung zu unterziehen sein, also nicht aus Gummi oder Kunststoff sein. Günstig ist ein weit über die Siphonöffnung übergreifender Verschluss zur Abschirmung des durch das einlaufende Wasser entstehenden Aerosols. Automatische Siphon-Desinfektionsanlagen können in speziellen Einheiten, z. B. bei Mukoviszidosepatienten, in der Intensivneonatologie und zur Prophylaxe von Pseudomonas-Infektionen vorteilhaft sein [269].
Spender für Händedesinfektionsmittel und Flüssigseife: Aus der Deklarierung von Desinfektionsmittelspendern als Medizinprodukt ergibt sich die Herstellerverpflichtung, Angaben zur sachgerechten Aufbereitung machen zu müssen. Da Flüssigseifenspender kein Medizinprodukt sind, muss die Aufbereitung durch den Anwender selbst festgelegt werden. Die Verpflichtung zur Dokumentation des Anbruchsdatums bei HDM ergibt sich aus deren Einstufung als Präsentationsarzneimittel [288, 289].
Beide Spenderarten dürfen nicht zu einer Weiterverbreitung von Krankheitserregern führen. Deshalb sollen unabhängig vom Hersteller und von der Bauart folgende Anforderungen erfüllt werden [270]: Handfreie Bedienung, Bestückung mit nicht wieder befüllbaren Flüssigseifen- oder Händedesinfektionsmittelgebinden (Einmalcontainer), Möglichkeit der Verwendung von Flüssigseifen- und Händedesinfektionsmittelgebinden unterschiedlicher Hersteller (z. B. Eurospender) sowie Vermeidung der mikrobiellen Kontamination des Pumpkopfs während der Nutzung. Die im Spender verwendeten Flüssigseifen oder HDM einschließlich wichtiger Herstellerhinweise und der Füllstand müssen ohne Manipulation identifizierbar sein. Bezüglich des Risikos der mikrobiellen Besiedelung sind Seifenspender kritischer einzuschätzen als HDM-Spender [273, 274]. Hinzu kommt, dass nach Handkontakt mit dem Auslass des Seifenspenders, anders als beim Desinfektionsmittelspender, die Hände nicht zwangsläufig desinfiziert, wohl aber abgespült werden. Günstig ist daher für Seifenspender die Verwendung von Einmalpumpen am Gebinde, die mit dem leeren Gebinde verworfen werden.
Die Aufbereitung erfolgt üblicherweise manuell, ist aber auch maschinell mit allerdings höheren Kosten möglich [275]. Für das Aufbereitungsintervall gibt es keine Evidenz. Bedienhebel können vom Reinigungsdienst täglich desinfizierend abgewischt werden. Umfang und Frequenz der Innenaufbereitung von Spendern sollten im hauseigenen Hygieneplan festgelegt werden. Dabei sind die Ergebnisse der mikrobiologischen Prüfung von routinemäßig aus Spendern entnommenen Proben zu berücksichtigen. Bei hygienisch adäquaten Spendern ist offenbar kein Kontaminationsrisiko für Krankheitserreger gegeben [271]. Bei Ausbrüchen mit kontaminierten Seifen waren stets offene Seifenflaschen bzw. nachgefüllte Spendersysteme ohne vorherige Aufbereitung, nicht aber geschlossene Systeme, ursächlich beteiligt [271-274, 276-284]. Experimentell wurde nachgewiesen, dass durch Waschen mit kontaminierter flüssiger Seife die Anzahl gramnegativer Erreger auf den Händen ansteigt und eine Weiterverbreitung auch in Gemeinschaftseinrichtungen möglich erscheint [273]. Aber auch wenn die Spender mit Einwegflaschen beschickt werden, ist bei nicht ordnungsgemäßer vollflächiger Reinigung und Desinfektion der Spender einschließlich des Steigrohrs eine Kontamination der Seife möglich [275, 279, 285].
Eine hohe Compliance der Händedesinfektion ist nur mit optimaler Ausstattung mit Händedesinfektionsmittelspendern erreichbar [7, 286]. Daher müssen überall dort, wo regelmäßig eine Händedesinfektion durchgeführt werden muss, Desinfektionsmittelspender vorhanden sein, z. B. bettseitig im Patientenzimmer und am Ausgang des Zimmers, am Visiten- oder Verbandwagen, in Schleusen usw. [287]. Für die Mitarbeiter sollen keine zusätzlichen Wege entstehen, um bei der Patientenversorgung Zugang zum HDM zu erhalten. Eine ungenügende Ausstattung mit Desinfektionsmittelspendern führt zwangsläufig zur Vernachlässigung der Händehygiene. Deshalb empfiehlt die WHO neben der durch die TRGS 250 [184] vorgeschriebenen Ausstattung der Handwaschplätze die Verfügbarkeit von HDM "at point of care" [6]. Ist eine ausreichende Spenderausstattung mit wandmontierten Spendern nicht erreichbar, sind mobile Spendersysteme einschließlich Kittelflaschen zur Verfügung zu stellen.
Desinfektionsmittelspender sollen mit Einmalflaschen bestückt werden. Falls umgefüllt werden soll, sind die Bestimmungen des Arzneimittelgesetzes (AMG) einzuhalten. In � 4 Abs. 14 AMG ist das Umfüllen von Arzneimitteln aus größeren Gebinden in kleinere Behältnisse für Spender als Herstellung definiert, d. h. der Umfüllende wird zum Hersteller und benötigt gemäß � 13 eine Herstellungserlaubnis [290]. Apotheken erfüllen durch ihre fachlichen und apparativen Voraussetzungen die Anforderungen zum Umfüllen. Sofern das Umfüllen wie bei der Apotheke aus gewerblichen Gründen erfolgt, d.h. Abgabe an andere, muss eine Herstellungserlaubnis vorliegen. Der niedergelassene Arzt unterliegt als Hersteller und zugleich Anwender nicht der Erlaubnispflicht, d. h. er kann selbst in kleinere Spenderflaschen umfüllen, ist aber gemäß � 25 Abs. 10 AMG verpflichtet, alle Maßnahmen zur Gewährleistung der Sicherheit einzuhalten. Diese umfassen die Reinigung und Sterilisation der Desinfektionsmittelbehälter vor der Neubefüllung, das Umfüllen unter aseptischen Behältnissen (sterile Werkbank), Dokumentation der Chargennummer bzw. Umfülldatum und Durchführung von geschultem Personal [291]. Die Notwendigkeit für dieses Vorgehen kann daraus abgeleitet werden, dass Bakteriensporen in alkoholbasierten Desinfektionsmitteln überleben und auf diesem Weg z. B. in eine Wunde gelangen können (Risiko von Gasbrand und Tetanus). Nach Auftreten von Gasbrandinfektionen wurden Gasbrandsporen in Ethanol für Desinfektionszwecke nachgewiesen und daraufhin die Sporenelimination in Ethanol Standardrezeptur (SR) mit Wasserstoffperoxidzusatz eingeführt [292]. Bei einer Praxisstudie waren 1,8 % der Proben (n=16142) kontaminiert, darunter auch 70 %iger Ethanol. Nur PVP-Iod und Iodtinktur waren in keinem Fall kontaminiert, was auf die sporozide Wirksamkeit zurückzuführen ist. Die Kontamination betraf nur regionale Krankenhäuser, in keinem Fall Universitätskrankenhäuser [293]. Folgende Risikofaktoren konnten für die Kontamination identifiziert werden: Herstellung durch ungeübtes Personal, untaugliche Behältnisse und verlängerter Gebrauch.
Unter toxikologischen Erwägungen sind bei missbräuchlicher Verwendung von Spendern im Patientenzimmer, sofern diese ausschließlich alkoholische Wirkstoffe ohne remanente mikrobiozide Wirkstoffe wie Chlorhexidin, Quaternäre Ammonium-Verbindungen oder Iodophore enthalten, keine nachhaltigen ernsthaften Nebenwirkungen zu erwarten, da eine irrtümliche orale Aufnahme toxikologisch kritischer Mengen bei geistig voll ansprechbaren Patienten nicht zu erwarten ist. Trotzdem ist aus juristischen Gründen eine dauerhaft lesbare Etikettierung der Spender bzw. Spenderflaschen mit einem Warnhinweis zu empfehlen. Dieser kann z. B. lauten: "HDM ausschließlich zum Gebrauch auf der Hand! Kein Trinken, Verspritzen in die Augen oder Auftragen auf Schleimhäute. Feuergefährlich.", zusätzlich können Piktogramme als Warnhinweis angebracht werden [286].

8. Hautschutz und Hautpflege

Hautschutzpräparate werden zur Protektion der Haut vor Belastungen (z. B. Feuchtarbeit) aufgetragen. Hautpflegeprodukte werden nach dem Händewaschen, in Pausen, nach Arbeitsende und in der Freizeit angewandt. Grundsätzlich sind zum Hautschutz und zur Hautpflege nur Präparate mit nachgewiesener Effektivität anzuwenden. Zudem sollen die Inhaltsstoffe in Hinblick auf ihre Allergenität überprüft sein, und es sollen duftfreie und möglichst auch konservierungsmittelfreie Produkte eingesetzt werden. Hautschutz- und -pflegemittel sollen wegen der Kontaminationsgefahr in Spendern oder Tuben bereitgestellt werden.

Begründung

Berufsbedingte Hauterkrankungen stehen seit vielen Jahren an der Spitze der Berufskrankheiten [294]. Das liegt zum einen an falschen Methoden der Händehygiene, d. h. die Hände werden zu viel gewaschen, anstatt alkoholische HDM zu benutzen, zum anderen am ungenügenden Einsatz von Hautschutz- und Hautpflegemitteln [295, 296]. Zur Prävention von Berufsdermatosen ist die Bereitstellung von PSA durch den Arbeitgeber gesetzlich festgelegt [297, ausführliche Darstellung in 298]. Zusätzlich wird die Erarbeitung eines Hautschutzplans in der TRGS 401 [212] empfohlen. Hautschutz und Hautpflege dienen in erster Linie der Prävention von Irritationsdermatosen [299-307], sind aber zugleich Voraussetzung für eine effektive Händedesinfektion [181], da bereits kleine Risse bzw. Mikrotraumen zum Erregerreservoir werden können [308, 309].
Durch raue, rissige Haut wird die Entstehung toxisch-irritativer Hautveränderungen (sog. Abnutzungsdermatose) [169, 310] begünstigt. Treffen irritative Substanzen in klinisch unterschwelliger Konzentration wiederholt auf die Haut, kann sich die Pufferkapazität der Haut erschöpfen und die Barrierefunktion beeinträchtigt werden. Als Folge können Noxen in die Haut eindringen und eine Entzündungsreaktion, die in eine toxische Kontaktdermatitis übergehen kann, auslösen. Bei arbeitsbedingt wiederholtem Kontakt mit dem Irritans chronifiziert das Handekzem. Im feuchten Milieu (> 2 h Wasserkontakt/d, Handschuhtragen, Händewaschen > 20-mal/d) werden interzelluläre Substanzen, insbesondere die epidermalen Lipide, aus dem Stratum corneum herausgelöst, und es entstehen interzelluläre Lücken [311]. Ist die Barrierefunktion der Haut wie beim Atopiker bereits gestört, dringen Irritanzien rascher in die Haut ein. Um dem irritativ toxischen Kontaktekzem vorzubeugen, müssen Hautschutz und Hautpflege systematisch und konsequent erfolgen und Präparate mit nachgewiesener Wirksamkeit eingesetzt werden [294]. Hautschutzpräparate werden vor der Arbeit und ggf. zusätzlich in Arbeitspausen aufgetragen [302, 312]. Hautpflegepräparate unterstützen die Regeneration der Haut [313, 314] und können bei subjektivem Bedürfnis aufgetragen werden [315]. Bei sichtbarer Verschmutzung der Hände sollte vor dem Auftragen von Hautschutz- oder -pflegepräparaten die Haut gereinigt werden, um dem Eindringen von auf der Haut verbliebenen Substanzen mit hautreizenden Eigenschaften entgegen zu wirken [316].
Der protektive Effekt von Hautschutzpräparaten wurde in Hautirritationsmodellen [299, 305, 317] und im Operationsbereich [318] nachgewiesen. Nach Anwendung von Hautschutz und Hautpflege (je 3-mal/d) bei einem chirurgischen Team wurde der Hautzustand signifikant verbessert, ohne dass die Wirksamkeit der Händedesinfektion beeinträchtigt wurde [319]. Da es Hinweise gibt, dass einige Hautpflegemittel die Wirkung alkoholischer HDM beeinträchtigen können, ist deren Anwendung - sofern ihr Einfluss auf die Wirksamkeit der Händedesinfektion nicht untersucht ist - am günstigsten in Arbeitspausen und zusätzlich nach Arbeitsschluss vorzunehmen. Für die Wirksamkeit der Maßnahmen erwies sich die regelmäßige, häufige und korrekte Anwendung rückfettender Externa als entscheidend, weniger der zeitliche Bezug zur Wasser- und Desinfektionsmittelexposition, d. h. weniger die Frage, ob die Haut mit einem Protektionsmittel bereits präeexpositionell oder mit einem Pflegemittel postexpositionell behandelt wurde [318].
Beim Einsatz von Hautschutz- und -pflegemitteln ist das Risiko der mikrobiellen Kontamination zu beachten [320, 321], d. h. keine Entnahme aus Salbentöpfchen und bei Verwendung von Tuben Vermeiden eines Rücksogs des ausgedrückten Salbenstrangs.
Für die Auswahl von Hautschutz- und Hautpflegepräparaten sind die gutachterliche Bestätigung der Effektivität bzw. Ergebnisse von Studien [314] Voraussetzung. Wegen des Risikos der Sensibilisierung sollen Produkte ohne Duft- und ohne Konservierungszusatz ausgewählt werden [294, 322]. Bei Hautschutzpräparaten sind wegen der Penetrationsförderung Präparate ohne Harnstoff zu bevorzugen [312].

Die einrichtungsspezifischen Empfehlungen zur Händehygiene sollen allen Mitarbeitern jederzeit zur Verfügung stehen. Im Hygieneplan sind die Indikationen, die Durchführung der Händedesinfektion und die ausgewählten HDM festzulegen. Ebenso sind die Auswahl und der Umgang mit nicht sterilen und mit sterilen Einmalhandschuhen im Hygieneplan festzulegen. Hautschutz und Hautpflege werden üblicherweise im Hautschutzplan festgelegt. Neue Mitarbeiter müssen dokumentiert zu Tätigkeitsbeginn in die Händehygiene eingewiesen werden.
Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance bei der Händehygiene sollen regelmäßig durchgeführt werden. Mindestens jährlich soll eine Schulung aller Mitarbeiter in Verbindung mit einem Training gewährleistet werden.
Bei einem Anstieg nosokomialer Infektionen oder verstärkter Ausbreitung multiresistenter Erreger soll im Rahmen eines Maßnahmenbündels die direkte Beobachtung der Compliance erfolgen, um daraus ggf. die Notwendigkeit zur Verbesserung der Händehygiene ableiten zu können.

Begründung

Um einen Einfluss der Händedesinfektion auf die Rate nosokomiaIer Infektionen zu erzielen, muss eine hohe Compliance der Händedesinfektion erreicht werden [323]. Interventionen mit dem Schwerpunkt multimodaler Programme mit regelmäßiger Evaluation und anschließendem Feedback sind in jeder Einrichtung zu implementieren. Als Messsysteme stehen als genaueste Möglichkeit die direkte Beobachtung der Mitarbeiter, ferner elektronische Systeme und als Surrogatparameter die Bestimmung des HDM-Verbrauchs zur Verfügung. Zur Auswertung ist eine interdisziplinäre Diskussion sowohl in der Organisationseinheit als auch in der Hygienekommission zu führen. In Bereichen, in denen keine Interventionen zur Händedesinfektion durchgeführt worden sind, ergaben sich z. T. erhebliche Defizite mit Complianceraten zwischen 5-81 (Mittelwert etwa 40 %) [7, 323, 324]. Auch bei den im Rahmen der nationalen Händedesinfektionskampagne 2014 in 109 deutschen Krankenhäusern erhobenen Daten wurde deutlich, dass mit einer Compliance von durchschnittlich 72 % vor einer Intervention nach wie vor Defizite in der täglichen Umsetzung bestehen [325], zumal der Hawthorne-Effekt über 200 % erreichen kann [326, 327].
Wesentliche Gründe für eine unzureichende Compliance sind fehlende Interventionen, menschliche Unzulänglichkeiten (mangelnde Disziplin, Gleichgültigkeit, Anonymität des Fehlverhaltens, Vergessen), fehlende Vorbildfunktion durch Kollegen oder Vorgesetzte, tatsächliche oder vermutete Hautunverträglichkeit der benutzten Präparate, unklare Anweisungen, fehlende Verhaltenskontrolle durch Vorgesetzte, unzureichende Ausstattung mit Spendern, Zweifel an der Wertigkeit der Händehygiene, die Einstellung der Mitarbeiter und Informationsdefizite im Bereich der Infektionserfassung, aber auch Personalmangel [6, 323, 324, 328-337]. Im Mittelpunkt der Verbesserung der Compliance steht die Erhöhung des Bewusstseins und der Verantwortung der Mitarbeiter für den Stellenwert der Händedesinfektion für den Patientenschutz. Von der WHO wurden mit der Initiative "Clean care is safer care" [51] nationale Aufklärungskampagnen initiiert, um die Compliance für die Händehygiene zu erhöhen. Im ersten Schritt kommt es darauf an, sich einrichtungsbezogen mit den Gründen für die Non-Compliance auseinanderzusetzen. Fortbildungen haben als alleinige Interventionsmaßnahme allerdings nur einen kurz anhaltenden Effekt [338-340], während sich multimodale Interventionsprogramme mit den Schwerpunkten regelmäßige Personalfortbildung (Schulungsprogramme) zur Umsetzung von SOPs, Bewusstheit der Vorbildwirkung von Vorgesetzten, Messung des HDM-Verbrauchs mit Ergebnisrückmeldung, Verbesserung der Verfügbarkeit von HDM, Nutzung von Erinnerungs- und Werbematerialien, parallele Bewertung der Inzidenz nosokomialer Infektionen und sichtbare Unterstützung durch die administrativen Ebenen als nachhaltig erwiesen haben [6, 341-355]. Bei Trainingsmaßnahmen muss auch die korrekte Durchführung der Händedesinfektion berücksichtigt werden [332]. Die Schulung der Mitarbeiter zur Händehygiene soll in regelmäßigen Abständen (mindestens jährlich) durchgeführt werden. Zur Unterstützung der Aktion "Saubere Hände" wurde das online Aktionsprogramm "klinische Händehygiene" vom Berufsverband der Deutschen Chirurgen und der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene als Test- und Lernprogramm inauguriert [356]. Mikrobiologische Untersuchungen, z. B. durch Abdruckkulturen von den Händen, können bei speziellen epidemiologischen Fragestellungen durchgeführt werden, eignen sich aber nicht für eine routinemäßige Überprüfung der Wirksamkeit einer Händedesinfektion.
Bei der Aufnahme von HDM in den Hygieneplan ist die Akzeptanz der Mehrheit der Mitarbeiter zu berücksichtigen. Es empfiehlt sich, diese in einem Prätest zu ermitteln [357]. In Abhängigkeit von der Größe der Einrichtung sollten die Struktureinheiten die Möglichkeit haben, zwischen mehreren HDM eine Auswahl treffen zu können.
Da sowohl bei Pflegepersonal als auch bei Ärzten Wissensdefizite in Bezug auf Hautschutz und Hautpflege offenkundig wurden [358, 359], ist die Wissensvermittlung hierzu in Verbindung mit der Etablierung eines Hautschutzplans wichtig und leistet einen Beitrag zur Verbesserung beruflich irritierter Haut [360-362].
Ebenso sind im Hygieneplan die Ausnahmeregelungen für die Handschuhdesinfektion festzulegen und den Beschäftigten im Rahmen der regelmäßigen Unterweisung zu vermitteln. Hierbei sind die Beschäftigten auch dahingehend zu schulen, gezielt auf Perforationen vor und nach Gebrauch der Handschuhe zu achten.

Die Nichteinhaltung der Vorgaben zur Händehygiene kann als grober Behandlungsfehler angesehen werden. Ebenso kann das unsachgemäße Umfüllen von Händedesinfektionsmitteln haftungsrechtlich relevant sein.

Begründung

Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft wird vermutet, wenn jeweils die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut eingehalten worden sind [109]. Sofern sich bei Patientenklagen Verstöße in Bezug auf die Nichteinhaltung der KRINKO Empfehlung zur Händehygiene ergeben, hat das demzufolge rechtliche Konsequenzen.
Etwa 10 % der Arzthaftpflichtprozesse lagen Fehler in der Händehygiene zugrunde [363]. Da die unterlassene Händedesinfektion kein Kavaliersdelikt ist, sondern den Patienten u. U. lebensbedrohlich gefährdet, ist die ethische Dimension eines Fehlverhaltens in Bezug auf die Händehygiene noch gravierender als haftungsrechtliche Konsequenzen.
Im Fall einer Infektion kann auch das Umfüllen von HDM haftungsrechtlich relevant werden. So wurde in einer Einrichtung umgefüllt und die HDM erwiesen sich in zwei überprüften umgefüllten Flaschen als kontaminiert, was in Verbindung mit weiteren Hygienefehlern zu einem richterlichen Urteil geführt hat [363].

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Was versteht man unter Händedesinfektion?

Was ist der Unterschied zwischen Haut und Händedesinfektionsmittel?

Was ist besser Seife oder Desinfektionsmittel?

Was kommt zuerst Händewaschen oder desinfizieren?