Was ist der Unterschied zwischen einer Krankenkasse und einerkrankenversicherung?

Abrechnung mit Ärzten und Krankenhäusern

Mit der Krankenversicherungspflicht wurden auch klare Regeln für die Abrechnung mit Ärzten und Krankenhäusern definiert. Während PKV-Patienten in der Regel eine Rechnung vom Arzt erhalten, die sie bei ihrer Versicherung einreichen müssen, erfolgt dies bei den Versicherten der GKV ohne Einsatz des Patienten. Das heißt: Die Krankenkassen rechnen hier direkt mit den Ärzten ab.

Das sogenannte Sachmittelprinzip hat entscheidende Vorteile, geht aber mit Schwächen einher. Für den Patienten ist diese Vorgehensweise einfacher, denn er muss keine Leistungen vorfinanzieren. Das ist vor allem für einkommensschwache Mitglieder wichtig, die sich sonst Behandlungen und Untersuchungen nicht leisten könnten. Die Krankenkassen schreiben trotz Krankenversicherungspflicht nicht vor, welchen Arzt genau ein Patient aufsuchen muss. Allerdings übernehmen sie nur Kosten für Untersuchungen bei Medizinern, die auch von der kassenärztlichen Vereinigung zugelassen sind.

Zwar soll mit der Krankenversicherungspflicht in Deutschland eine umfassende medizinische Grundversorgung sichergestellt werden, doch ohne Zuzahlungen wäre das schon lange nicht mehr möglich. Viele Medikamente sind an einen Eigenanteil gebunden, der bei der Apotheke entrichtet werden muss. Arzneimittel wie Abführmittel, Nasenspray oder beispielsweise auch Hustensaft werden für Erwachsene schon lange nicht mehr von den Krankenkassen übernommen. Sie müssen in vollem Umfang selbst gezahlt werden. Eine Ausnahme sind Kinder. Für sie übernehmen einige Krankenkassen in Deutschland noch immer alle anfallenden Kosten. Die Krankenkassen kommen auch für einen großen Teil der medizinisch notwendigen Therapien wie Massagen und sogenannte Hilfsmittel auf. Ein kleiner Kostenanteil bleibt aber auch hier an den Mitgliedern hängen.

Was ist die Überforderungsklausel: Wer aufgrund einer Erkrankung immer wieder auf Medikamente und Hilfsmittel angewiesen ist, selbst aber nur ein kleines Einkommen hat, kann von der Überforderungsklausel Gebrauch machen. In diesem Fall sind keine Zuzahlungen mehr erforderlich.

Grundsätzlich ist die Höhe der Zuzahlungen auf 1 Prozent des Bruttoeinkommens beschränkt. Vor allem bei chronischen Erkrankungen wird diese Höhe sehr schnell überschritten. Belaufen sich die Zuzahlungen auf mehr als 1 Prozent, müssen die Eigenleistungen nicht mehr erbracht werden. Statistisch trifft dies aktuell übrigens auf jeden dritten Kassenpatienten in der Bundesrepublik zu.

Sehr häufig kommen hohe Zuzahlungen bei Behandlungen beim Zahnarzt auf den gesetzlich versicherten Patienten zu. Die Krankenkassen übernehmen hier Aufwendungen für Behandlungen der Zähne und Maßnahmen, die auf die Zahnerhaltung ausgerichtet sind. Dagegen müssen 50 Prozent der Kosten folgender Leistungen durch den Patienten getragen werden:

• Prothesen aller Art
• Brücken
• Kronen

Mittlerweile bieten viele Krankenkassen Zusatzversicherungen für ihre Mitglieder an, mit denen die Leistungslücken geschlossen werden können. Zudem gibt es das sogenannte Bonusheft. Das Bonusheft dient als Nachweis der Prophylaxe. Kann ein Patient hier nachweisen, dass er in den letzten fünf bis zehn Jahren bei den Routineuntersuchungen des Zahnarztes war, erhöht die Krankenkassen die Zahlungen, sodass die erforderlichen Zuzahlungen des Mitglieds sinken.

Private Krankenversicherung (PKV) und Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) funktionieren nach unterschiedlichen Regeln. Während in der PKV das sogenannte Äquivalenzprinzip gilt, findet in der GKV das Solidarprinzip Anwendung.

Äquivalenzprinzip bedeutet, die Versicherungsbeiträge so zu kalkulieren, dass sie die Kosten der versicherten Leistungen abdecken. Im Umkehrschluss heißt das: wer in der PKV bereit ist, höhere Beiträge zu zahlen, kann dafür auch mehr Leistungen erhalten. Versicherte können dabei in gewissem Umfang das Leistungsniveau selbst bestimmen. In der GKV werden die Beiträge dagegen aufgrund des geltenden Solidarprinzips nach der wirtschaftlichen Tragfähigkeit erhoben. Deshalb orientieren sich die Beiträge hier am erzielten Einkommen. Ein direkter Zusammenhang zwischen Beitragshöhe und Leistungen besteht in der GKV nicht. Stattdessen gilt ein festgelegter Katalog an Pflicht- oder Regelleistungen, auf die jedes GKV-Mitglied in gleicher Weise Anspruch hat. Sie orientieren sich am „medizinisch Notwendigen“.
 

Leistungen in PKV und GKV - ein Überblick

Aufgrund dieser Systemunterschiede versteht es sich fast von selbst, dass GKV-Leistungen wesentlich starrer und vom Leistungsniveau tendenziell niedriger sind als in der PKV. Wer sich privat versichert, profitiert daher meist von deutlich besseren Leistungen. Dennoch muss der Beitrag nicht höher sein als in der GKV. Das hängt vielmehr von den Gegebenheiten im Einzelfall ab. Doch wo liegen die Leistungsunterschiede zwischen PKV und GKV genau? Nachfolgend eine Übersicht - differenziert nach unterschiedlichen Leistungsbereichen.

Ambulante Heilbehandlung

Private Krankenversicherung:

PKV-Versicherte haben grundsätzlich freie Arztwahl. Es werden die Kosten für alle anfallenden Heilbehandlungen übernommen, auch für Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen. Vielfach werden in der PKV bereits Kosten für neue Behandlungsmethoden erstattet, die in der GKV noch gar nicht vorgesehen sind. In der PKV rechnet der Arzt direkt mit seinem Patienten ab, der zunächst in Vorleistung gehen muss und seine Rechnungen dann bei der Versicherung einreicht. Basis der Abrechnung ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Da hier eine umfassendere und höhere Vergütung als im Bereich der GKV besteht, erhalten Privatpatienten oft eine bevorzugte Behandlung beim Arzt, zum Beispiel bei Terminvergaben.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Die GKV zahlt die Kosten für medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlungen. Auch normale Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen werden übernommen. Es besteht freie Arztwahl mit der Einschränkung, dass der Arzt über eine Kassenzulassung verfügen muss.

Der Arzt rechnet seine Leistungen nach dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) mit der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung ab und muss dabei Budget-Restriktionen beachten. Da die Kassen-Vergütung für Ärzte deutlich unter der der PKV liegt, führt dies häufig zu unterschiedlichen Behandlungen von Kassen- und Privatpatienten. GKV-Mitglieder müssen sich mit der „Regelversorgung“ begnügen und ggf. länger auf einen Termin warten.

Stationäre Heilbehandlung

Private Krankenversicherung:

Die PKV übernimmt die Kosten für medizinisch notwendige Krankenhaus-Behandlungen. Versicherte haben dabei freie Krankenhauswahl und können sich auch für Spezial- oder Privatkliniken ohne Kassenzulassung entscheiden. In vielen Krankenvolltarifen sind Wahlleistungen vorgesehen bzw. können zusätzlich vereinbart werden. Sie garantieren die Kostenübernahme bei einer Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer sowie bei Chefarztbehandlung.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Wenn ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist, übernimmt die GKV die anfallenden Kosten. Erwachsene GKV-Mitglieder müssen allerdings einen Eigenanteil von 10 Euro pro Aufenthaltstag (maximal 28 Tage pro Jahr) tragen. Die Krankenhauswahl ist eingeschränkt. Die Klinik muss über eine Kassenzulassung verfügen. Es besteht kein Anspruch auf Unterbringung im Ein- oder Zweibett-Zimmer, auch nicht auf Chefarztbehandlung.

Medikamente, Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel

Private Krankenversicherung:

Ärztlich verordnete, in der Apotheke bezogene Medikamente werden in der PKV erstattet. Ob eine Selbstbeteiligung zu zahlen ist, hängt vom Tarif ab. Oft erfolgt eine 100 Prozent-Erstattung. Der Katalog der erstattungsfähigen Medikamente ist tendenziell größer als in der GKV.

Kosten für Hilfsmittel zahlt die PKV bei ärztlicher Verordnung gemäß einem eigenen Hilfsmittelkatalog. Auch hier kommt es bei Leistungsumfang auf den jeweiligen Tarif an. Im Allgemeinen ist das Leistungsniveau höher als in der GKV, es werden auch höherwertige Hilfsmittel erstattet. Bei Brillen ist die PKV weniger restriktiv als die GKV.

Kosten für ärztlich verordnete Heilmittel (Physiotherapie, Massagen, Logopädie, Podologie usw.) werden nach Maßgabe des jeweiligen Tarifs erstattet. Eine generelle Pflicht zur Selbstbeteiligung wie in der GKV besteht nicht, kann aber im Tarif vereinbart sein.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Kosten für ärztlich verordnete Medikamente werden zum größten Teil übernommen. Es sind aber 10 Prozent Eigenanteil - mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro - zu zahlen. Frei verkäufliche Medikamente zahlen die Kassen - von wenigen Ausnahmen abgesehen - nicht. Bei vom Arzt verordneten Hilfsmitteln trägt die GKV Kosten auf der Basis des Hilfsmittelverzeichnisses. Zu vielen Hilfsmitteln zahlen die Kassen nur (geringere) Festzuschüsse. Kosten für Brillen bzw. Brillengläser werden nur ausnahmsweise übernommen. Grundsätzlich werden nur Hilfsmittel in einfacher Ausführung bezahlt. Kosten für medizinisch notwendige Heilmittel trägt die GKV auf der Grundlage des Heilmittelverzeichnisses. Es fällt allerdings eine Selbstbeteiligung von 10 Prozent zzgl. 10 Euro für jede Verordnung an.

Heilpraktiker

Private Krankenversicherung:

In vielen Krankenvolltarifen sind Heilpraktiker-Leistungen und andere Behandlungen „außerhalb der Schulmedizin“ von vornherein mit eingeschlossen. Wo das nicht der Fall ist, können solche Behandlungen über eine Zusatzversicherung abgedeckt werden.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Kosten für Heilpraktiker-Behandlungen werden in der GKV generell nicht erstattet. Einzelne Krankenkassen übernehmen begrenzt und auf freiwilliger Basis Kosten für bestimmte Homöopathie- oder Osteopathie-Leistungen.

Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz

Private Krankenversicherung:

Beim Zahnarzt leistet die PKV im Allgemeinen recht großzügig, wobei es hier wiederum auf den jeweiligen Tarif ankommt. Zu den übernommenen Leistungen gehören medizinisch notwendige Zahnbehandlungen, Zahnprophylaxe und Zahnreinigung bei frei wählbaren Zahnärzten. Je nach Tarif werden zwischen 70 und 100 Prozent der Kosten erstattet.

Bei Zahnersatz sind die PKV-Tarife in der Regel leistungsstärker als die GKV. Auch bei hochwertigem Zahnersatz werden erhebliche Kostenanteile übernommen, je nach Tarif zwischen 40 und 80 Prozent, zum Teil sogar 100 Prozent.

Gesetzliche Krankenversicherung:

„Normale“ Zahnbehandlungen bei kassenärztlichen Zahnärzten im Rahmen des medizinisch Notwendigen werden von den Krankenkassen übernommen. Das gilt auch für Zahn-Prophylaxe (zwei Kontrolluntersuchungen, eine Zahnstein-Entfernung im Jahr).

Deutliche Leistungs-Defizite bestehen beim Zahnersatz. Hier zahlt die GKV nur Festzuschüsse, die gerade bei hochwertigerem Zahnersatz (Inlays, Implantate) nur einen Bruchteil der tatsächlichen Kosten abdecken. Die nicht abgedeckten Kosten müssen selbst gezahlt werden.

Kieferorthopädie

Private Krankenversicherung:

Kieferorthopädische Leistungen gehören bei vielen Krankenvolltarifen zum Standard. Was die Versicherung genau zahlt, hängt vom jeweiligen Tarif ab. Oft ist eine prozentual anteilige Kostenerstattung vorgesehen. Die Bandbreite reicht von 65 Prozent bis 85 Prozent, in Premium-Tarifen auch bis 100 Prozent.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Bei Kindern unter 18 Jahren übernimmt die GKV die Kosten für notwendige kieferorthopädische Behandlungen bis zu 100 Prozent. Bei Erwachsenen zahlen die Krankenkassen für Kieferorthopädie nur in wenigen begründeten Ausnahmefällen.

Kuren und Kuraufenthalte

Private Krankenversicherung:

Kuren gehören nicht zu den üblichen Leistungen der privaten Krankenvollversicherung. Diese Leistung kann aber über einen Kur-Tarif zusätzlich versichert werden. Dabei gibt es Kurtagegeld- und Kurkostentarife.

Reha-Maßnahmen fallen nicht in die Zuständigkeit der PKV. Hier zahlt ggf. die Renten- oder Unfallversicherung.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Unter bestimmten Bedingungen übernimmt die GKV alle vier Jahre eine ca. dreiwöchige Kur - bevorzugt ambulant, ggf. auch stationär. Bei stationären Kuren werden auch Kosten für Unterbringung und Verpflegung gezahlt, es fallen aber 10 Euro Zuzahlung pro Tag an.

Bei Reha-Maßnahmen kommt es darauf an, ob die Krankenkasse zuständig ist oder ggf. die Renten- bzw. Unfallversicherung.

Verdienstausfall bei längerer Krankheit

Private Krankenversicherung:

In der PKV besteht die Möglichkeit zum Abschluss einer Krankentagegeldversicherung, um bei längeren Krankheiten Verdienstausfälle durch das Ende der Lohnfortzahlung auszugleichen. Die Höhe kann flexibel festgelegt werden, darf aber das Nettoeinkommen nicht überschreiten. In der privaten Krankenvollversicherung gibt es kein Krankengeld wie in der GKV. Sterbegeld In der privaten Krankenvollversicherung ist seit jeher kein Sterbegeld vorgesehen. Sterbe-Vorsorge ist über eine private Sterbegeldversicherung möglich - eine besondere Variante der Lebensversicherung.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Bei länger als sechs Wochen dauernden Erkrankungen zahlt die GKV Krankengeld zum Ausgleich von Verdienstausfällen. Es beträgt 70 Prozent des regelmäßigen Arbeitsentgelts, höchstens jedoch 90 Prozent des Netto-Arbeitsentgelts und wird längstens 78 Wochen gezahlt. Für die Betreuung kranker Kinder besteht ggf. ein Anspruch auf Kinderkrankengeld.

Sterbegeld

Private Krankenversicherung:

In der privaten Krankenvollversicherung ist seit jeher kein Sterbegeld vorgesehen. Sterbe-Vorsorge ist über eine private Sterbegeldversicherung möglich - eine besondere Variante der Lebensversicherung.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Das im Zeitablauf immer weiter reduzierte Sterbegeld der GKV wurde 2004 endgültig abgeschafft. Seither wird kein Sterbegeld mehr gezahlt. Sterbe-Vorsorge ist über eine private Sterbegeldversicherung möglich

Fahrtkosten / Krankentransporte

Private Krankenversicherung:

Kosten für Krankentransporte und Krankenfahrten werden im Rahmen der Regelungen des jeweiligen Tarifs erstattet. Dabei kann es unterschiedliche Voraussetzungen und Bedingungen geben.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Kosten für Krankenfahrten im Zusammenhang mit Leistungen der Krankenkassen werden erstattet, sofern sie medizinisch notwendig und ärztlich verordnet sind. Fahrten bei ambulanten Behandlungen werden nur ausnahmsweise erstattet.

Auslandsreisen

Private Krankenversicherung:

Auslandsreise-Krankenschutz kann über eine Auslandsreisekrankenversicherung vereinbart werden. Der Versicherungsschutz gilt in der Regel weltweit, Kranken-Rücktransporte sind mitversichert. In vielen privaten Krankenvolltarifen ist der Auslandsreisekrankenschutz bereits automatisch mit enthalten. Eine Extra-Versicherung wird dann nicht benötigt.

Gesetzliche Krankenversicherung:

Bei Auslandsreisen besteht Krankenversicherungsschutz nur innerhalb der EU sowie in einigen Ländern mit entsprechenden Sozialversicherungsabkommen. Kosten für Kranken-Rücktransporte werden nicht erstattet. Oft werden Zuzahlungen fällig. Daher ist der Versicherungsschutz lückenhaft.

Fazit: Privater Versicherungsschutz - auch für Kassenpatienten möglich!

Die Übersicht zeigt: In vielen Bereichen ist die PKV leistungsstärker als die GKV. Es gibt daher gute Gründe für einen privaten Krankenversicherungsschutz. Allerdings steht nicht jedem der Weg zur privaten Krankenvollversicherung offen. Wer weiterhin Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse bleiben muss oder möchte, kann private Zusatz- und Ergänzungsversicherungen abschließen. Sie stocken den Versicherungsschutz der GKV auf oder erweitern ihn. Man hat dann einen Status ähnlich wie ein Privatpatient. Auch hier lohnt sich ein Versicherungsvergleich. Denn es gibt erhebliche Unterschiede bezüglich Preis und Leistung am Markt.

Ist Krankenkasse und Krankenversicherung das gleiche?

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