Die hier vorgestellte Studie von Doherty et al. würde allenfalls durch den Aspekt einer unklaren Hämoglobin-Abnahme Aufmerksamkeit erzielen, wenn nicht das begleitende Editorial von Brune und Hinz (2011) sie als Argument für die Verschärfung der OTC-Abgabe von Analgetika und gegen Kombinationspräparate instrumentalisieren würde. Dies fordert eine kritische Analyse der Studienergebnisse wie ihrer Interpretation heraus. Show Die Teilnehmer litten unter nicht näher definierten chronischen Knieschmerzen inklusive einer Polyarthritis, die sich zwischen 30 und 80 Punkten einer 100-teiligen visuellen Analogskala zur Schmerzerfassung (WOMAC) bewegten. Im Vergleich zu anderen Studien waren die Teilnehmer älter, Begleiterkrankungen und – medikationen häufig. Rauchen und Alkohol waren ebenso erlaubt wie die Einnahme von bis zu 325 mg/d Acetylsalicylsäure (ASS). Nähere Angaben dazu fehlen. Zudem wurden gastrointestinale Vorerkran-kungen nicht erfasst. Die Ergebnisse, die auszugsweise in der Tabelle wiedergegeben sind, sind wie folgt zu bewerten:
Der Therapieeffekt wurde allerdings nicht mit dem Ausgangswert korreliert. Deshalb bleibt offen, ob Patienten mit 80 Schmerzpunkten unterschiedlich von der Mono- und/oder Kombinationstherapie profitieren wie Patienten mit einem 30 Punkte-Ausgangswert.
Auch gastrointestinale Ereignisse (Dyspepsien, Diarrhö, Übelkeit) wurden in allen Behandlungsgruppen häufig beschrieben. Die Inzidenz war erhöht im Vergleich zu anderen Studien mit vergleichbarer Paracetamol- bzw. Ibuprofen-Anwendung [Boureau et al., 2004; Pincus et al., 2004; u. a. m.]. Damit darf die Diskussion zur Diarrhö nicht einfach auf Dünndarm-Irritationen und eventuelle Blutungen beschränkt werden. Hämoglobin (Hb). Der Verlust von Hb > 2 g/dl trat nach 10 Tagen, das heißt innerhalb der Selbstmedikationszeit, bei einem Patienten (Niedrigkombination) auf, am Studienende bei lediglich 0,9% in der Monotherapie bzw. 1,8% bei niedriger Kombinationstherapie. Bei Behandlung mit der Hochdosis-Kombination betrug der Anteil nach 13 Wochen 6,9%. Was ist die Ursache und klinische Bedeutung? Darf eine Hb-Abnahme als wahrscheinliche Ursache für eine Blutung gelten? Pharmakodynamisch erklärt sich die Abnahme durch eine Ibuprofen- sowie Paracetamol-induzierte COX-1-Hemmung. In einer Post-hoc-Analyse der CLASS- und CONDOR-Studien (Goldstein et al. 2011) wurde nach Einnahme von Diclofenac (keine ASS-Verwender!) nach sechs Monaten eine Abnahme des Hb-Wertes > 2 g/dl bei 3,3% (CLASS) bzw. 5,7% (CONDOR) der Patienten festgestellt. In 16% bzw. 51% der Fälle lag der Hämoglobin-Wert unter dem klinisch relevanten Wert von <11,5 g/dl. In der CLASS-Studie stieg der Anteil unter den ASS-Verwendern von 3,3% auf 5,9%. Umso weniger verständlich ist, dass ASS, das bis zu 325 mg/d eingenommen werden durfte, hier laut Regressionsanalyse keinen Einfluss auf den Hb-Wert hatte. Dies widerspricht allen klinisch-pharmakologischen Erfahrungen. In diesen großen kontrollierten Studien wie auch in der MEDAL-Studie gab es über viele Monate hinweg nur wenige Blutungsereignisse, obwohl sogar gastroendoskopisch nach Läsionen gesucht wurde. Auch Blut im Stuhl war unter 75 mg Diclofenac nur bei wenigen Patienten nachweisbar. Ein Blutverlust jedenfalls wurde von Doherty et al. nicht berichtet. Gewagte Interpretation"Eine Studie ist immer nur so gut, wie die Interpretation es zulässt" (DAZ 2011, 29 (151): 3367). Ordnet man die Ergebnisse mit den bekannten Leitlinien zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS-Leitlinien) und zahlreichen anderen Studien ein, überrascht die Euphorie, mit der Brune und Hinz im Editorial diese Studie bewerten. Noch mehr verwundert die Übertragung der Studienergebnisse auf die OTC-Abgabe und die aus der Studie gezogenen Schlüsse zu einer weiteren Restriktion. Diese Schlüsse beinhalten eine gewagte Interpretation und eine offensichtliche Missachtung der Gegebenheiten:
Fazit
Prof. Dr. med. Thomas Herdegen, Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Universitäts-Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Hospitalstraße 4, 24105 Kiel Was ist besser gegen Schmerzen Paracetamol oder Ibuprofen?Welches Schmerzmittel die richtige Wahl ist, ist immer abhängig von der Art des Schmerzes und der individuellen medizinischen Vorgeschichte. Hat eine Person Magenprobleme, ist Paracetamol womöglich die bessere Wahl, bei Leberproblemen Ibuprofen.
Für was hilft Paracetamol?Paracetamol wird bei leichten bis mittelstarken Schmerzen eingesetzt, etwa bei Kopfschmerzen, Migräne, Zahnschmerzen oder Regelschmerzen. Auch bei schmerzenden Gelenken, wie sie bei Arthrose auftreten, kann es eingenommen werden.
Was ist Magenschonender Paracetamol oder Ibuprofen?Dafür ist Paracetamol in der Regel magenfreundlicher und hat weniger Nebenwirkungen als NSAR. Die Höchstdosis von 4000 mg pro Tag darf jedoch nicht überschritten werden, sonst besteht die Gefahr schwerer Leberschäden.
Was ist besser als Ibuprofen?Diclofenac ist vor allem bei Beschwerden des Bewegungsapparates wie Rücken-, Gelenkschmerz, rheumatischem Schmerz oder bei Sportverletzungen geeignet. Im Vergleich zu ASS und Ibuprofen setzt der schmerzstillende und antientzündliche Effekt am schnellsten ein.
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