Der Umgang mit Infusionen gehört zum pflegerischen Alltag. Das Verabreichen erfordert jedoch gezieltes Fachwissen und sicheres Handling. Dieser Artikel gibt einen Überblick der umfassenden pflegerischen Aufgaben.
Die Infusionstherapie (lat. infundere, infusus: hineingießen) bezeichnet die parenterale (unter Umgehung des Verdauungstrakts, griech. para: neben, enteron: Darm) Verabreichung von Flüssigkeiten zu medizinischen Zwecken. Sie läuft kontinuierlich über einen bestimmten Zeitraum. Über die meist langsame Zufuhr von Wasser, Elektrolyten, Nährstoffen und/oder Blut sollen die Kreislauffunktionen wiederhergestellt oder stabilisiert werden.
Infusionen werden in allen Bereichen des Gesundheitswesens und bei unterschiedlichen Patientengruppen verabreicht. Die Infusionstherapie ist eine medizinische Basistherapie, die vom Arzt verordnet wird. Er trägt die Gesamtverantwortung. Die praktische Durchführung kann jedoch an eine Pflegefachperson delegiert werden. Als Ausführende der ärztlichen Anordnung trägt sie dann die Durchführungsverantwortung.
Intravenöse Infusion ist häufigste Form
Die künstlich hergestellten Infusionslösungen können über verschiedene Applikationswege in den Körper des Erkrankten gelangen. Die intravenöse Infusion ist die wohl am häufigsten angewandte Methode. Die Flüssigkeit wird über eine Venenverweilkanüle oder einen zentralvenösen Zugang in das venöse Blutsystem infundiert. Dies ermöglicht einen raschen Wirkungseintritt, der gerade bei Notfällen und Schmerzpatienten erwünscht ist.
Venenverweilkanülen sollten nur zwei bis maximal fünf Tage verbleiben, da die Gefahr einer Thrombophlebitis durch Keime oder Reizung der Venenwand droht. Die maximale Verweildauer sollte eine Ausnahme bleiben und nur bei schwierigen Venenverhältnissen und einer komplizierten Neuanlage ausgenutzt werden. Favorisierte Injektionsorte beim Erwachsenen sind periphervenös die Venen des Handrückens und des Unterarms. Als zweite Wahl kommen die Ellenbeugen- und Fußvenen in Betracht.
Venenverweilkanülen werden mit Gaze- oder Transparentverbänden versorgt. Bezüglich des Wechselintervalls sollten die Herstellerangaben berücksichtigt werden, denn randomisierte Studien existieren nicht. Bei Gazeverbänden ist die Punktionsstelle zu palpieren und ein Verbandswechsel ist alle 24 Stunden notwendig. Bei Transparentverbänden beträgt das Intervall bis zu sieben Tage. Sollten beide Verbandsarten verschmutzt sein, sich ablösen, durchfeuchtet sein oder Infektionsverdacht bestehen, müssen die Verbände sofort entfernt werden und die Einstichstelle auf Entzündungszeichen inspiziert werden. Der Verbandswechsel erfolgt mittels Non-Touch-Technik, also berührungslos, oder mit sterilen Handschuhen. Wird die Venenverweilkanüle nicht benötigt, wird ein Mandrin eingesteckt. Dieses langförmige Hilfsmittel erhält die Durchgängigkeit.
Bei zentralen Venenkathetern (ZVK) sind die großen Venen am Hals oder in der Leiste die bevorzugten Injektionsorte. Die Spitze liegt in der oberen Hohlvene unmittelbar vor der Einmündung der Vena cava superior in den rechten Vorhof. Ein ZVK wird bei der Infundierung von bestimmten Substanzen wie Kaliumchlorid, hochprozentigen Glukose- oder Aminosäurelösungen benötigt, um eine Venenreizung zu vermeiden. Die Infundierung über einen ZVK ist auch bei Schock, Volumenmangel und der Gabe von vielen verschiedenen hochwirksamen Medikamenten erforderlich, die nicht miteinander kompatibel sind.
Um mehrere Substanzen kontinuierlich oder intermittierend sicher zu applizieren, ist ein Mehrlumen-ZVK erforderlich. Sinnvoll ist ein Katheter mit drei Lumen. Ein Wechsel auf einen Katheter mit bis zu fünf Lumen ist bei einer hohen Anzahl von Medikamenten impliziert; alternativ kann ein zweiter Mehrlumen-ZVK gelegt werden. Die Einführtiefe des ZVK ist zu dokumentieren und eine Lagekontrolle vor jeder Gabe beziehungsweise Entnahme von Substanzen durchzuführen.
Die spezifischen Durchflussmengen der einzelnen Lumen sollten bekannt sein, um Komplikationen zu vermeiden. Große Flüssigkeitsmengen werden im großen Lumen, Katecholamine im medialen Lumen und Bolus- beziehungsweise Kurzzeitinfusion im distalen Lumen appliziert.
Bewegung, Zug oder Hebel am ZVK können die Infusionsrate negativ beeinflussen. Bei der Umpositionierung des Patienten in die Seitenlage sowie bei der Mobilisation muss die korrekte Lage des ZVK sichtbar sein. In der Hals- und Schulterregion sowie in der Leistengegend der ZVK-Seite kann es zu einem Abknicken kommen und die Medikamentengabe durch eine Lumeneinengung behindern. Ein ZVK in der Vena subclavia hat diesbezüglich Vorteil gegenüber einem Katheter in der Vena jugularis. Eine ZVK-Fixierung sollte allerdings nicht zu einer eingeschränkten Hals- und Kopfbeweglichkeit des Patienten führen. Bezüglich der Wechselintervalle und der Häufigkeit des Verbandswechsels sowie der Kontrolle der Einstichstelle gelten die gleichen Regeln wie bei der Venenverweilkanüle.
Subkutane Infusion dient Überbrückung
Die subkutane Infusion ist eine weitere Applikationsmöglichkeit. Hierbei werden isotone wässrige Lösungen langsam in das Unterhautfettgewebe injiziert. Die subkutane Infusion dient nur der kurzzeitigen Überbrückung. Indikationen sind mittelschwere Exsikkose, fehlende Möglichkeit der enteralen Zufuhr, vorübergehende Schluckstörungen und mangelnde Fähigkeit der oralen Flüssigkeitsaufnahme. Sie wird vorwiegend bei gerontologischen Patienten eingesetzt.
Eine subkutane Injektion erfolgt an Applikationsorten mit ausgeprägtem Fettgewebe, bevorzugt am Oberschenkel und an der Bauchwand. Die Applikation erfolgt über eine Butterfly-Kanüle, die im 45-Grad-Winkel zur Haut eingestochen wird. Butterfly-Kanülen sind Stahlkanülen mit zwei schmetterlingsförmigen Flügeln, an die sich ein einige Zentimeter langer Kunststoffschlauch und ein Luer-Lock-Anschluss anschließt. Damit bei sehr kachektischen Patienten nicht in den Muskel gestochen wird, sollte ein flacherer Einstichwinkel gewählt werden. Bei adipösen Patienten empfiehlt sich hingegen ein steilerer Einstichwinkel.
Butterfly-Kanülen sollten nur für die einmalige Applikation von Kurzinfusionen verwendet werden und nur Minuten bis wenige Stunden verbleiben. In allen Fällen ist auf eine sichere Fixierung der Nadel mit einem Transparent- oder Gazeverband zu achten, damit die Butterfly-Kanüle nicht verrutscht oder die Venenwand durchsticht. Bei dem Einsatz als Dauerinfusion über 24 Stunden wird eine Infusionsrate von 40 bis 80 Millilitern pro Stunde mit höchstens 500 Millilitern in drei Stunden empfohlen.
Verschiedene Techniken und Kriterien
Bei der Infusionstherapie kommen verschiedene Techniken zur Anwendung. Die Schwerkraftinfusion ist die häufigste Form. Die Flüssigkeitsverabreichung erfolgt hier mittels Schwerkraft über einen erhöht angebrachten Infusionsbehälter mithilfe eines Infusionssystems.
Eine weitere Möglichkeit ist die Infusion über elektrische Pumpensysteme. Hier wird die zu injizierende Flüssigkeit über eine zeitlich eingestellte Infusions- oder Spritzenpumpe mit einer konstanten Infusionsrate und großer Dosiergenauigkeit verabreicht.
Weiterhin werden Druckinfusionen mittels Druckbeutel oder spezielle Druckinfusionsgeräte eingesetzt. Durch den erhöhten Druck können große Mengen an Flüssigkeiten in sehr kurzer Zeit sicher substituiert werden. Mit dieser Methode, die sich vor allem für Notfallsituationen eignet, ist zugleich die schnelle Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bei Blutungen sehr effektiv.
Infusionslösungen werden nach vielfachen Kriterien eingeteilt. Diese sind die Osmolarität, die Dauer der Gabe (Kurz- oder Dauerinfusion), Verwendungszweck (Elektrolytzufuhr, Energiezufuhr, Volumenersatz, Korrektur des Säure-Basen-Haushalts) und die Zusammensetzung der Lösung. Bei dieser gibt es folgende Unterscheidungen:
- kristalloide Lösungen (Voll-Elektrolytlösungen bei Dehydration durch Durchfall/Erbrechen),
- kolloidale Lösungen (Hydroxyethylstärke und Polysaccharide als Volumenersatz bei Blutverlust),
- parenterale Ernährung mit Energie- und Nährstofflösungen (Kohlenhydrate, Lipide, Aminosäuren),
- Zweidrittel-Elektrolytlösung als Basisbedarf bei Operationen,
- Halb-Elektrolytlösung zur Prophylaxe einer Niereninsuffizienz und Dehydration.
Die Einteilung der Infusionslösungen nach der Osmolarität ist eine entscheidende Kenngröße in dem Therapieplan für den Patienten. Der Vorgang der Osmose an der semipermeablen Membran ist die chemische Grundlage. Betrachtet wird die Osmolarität der Infusionslösung im Vergleich zum Blutplasma, der zirka 300 mosmol/l beträgt. Die Infusionslösungen werden hinsichtlich der Osmolarität eingeteilt in:
- isotone Lösungen (0,9-prozentige NaCl-Lösung, Ringer-Lösung),
- hypotone Lösungen (fünfprozentige Glukoselösung),
- hypertone Lösungen (Osmodiuretika, Plasmaexpander).
Umfassende pflegerische Aufgaben
Die pflegerischen Aufgaben im Rahmen der Infusionstherapie sind abhängig von der Indikation, Wirkung und Nebenwirkung der Infusionslösung, Dauer der Infusionstherapie sowie der Art des venösen Zugangs. Die Pflegefachperson hat den angeordneten Infusionsplan in der vorgegebenen Zeit zu gewährleisten, und zwar unter Beachtung des hygienisch und technisch korrekten Umgangs mit dem gesicherten Zugang, der Infusionslösung und dem Infusionsbesteck. Eine gewissenhafte Patientenbeobachtung hinsichtlich eventuell auftretender Komplikationen ist selbstverständlich.
Die ärztliche Anordnung muss schriftlich in der Patientendokumentationskurve erfolgen. Die Applikationsart, Infusionsart, Infusionslösung (Name, Menge, eventuell Zusätze), Einlaufzeitraum oder Tropfengeschwindigkeit müssen übersichtlich erfasst werden. Um die Gefahr der Medikationsfehler zu senken, sollte in der Anordnung neben dem Namen des Präparats auch der dazugehörige Wirkstoff vermerkt sein.
Die Infusion wird mit dem steril verpackten Infusionsbesteck in einem für das Anrichten von Medikamenten vorgesehenen reinen Raum gerichtet. Die Vorbereitung des Zubehörs erfolgt auf einer wischdesinfizierten Arbeitsfläche. Ein komplettes Infusionssystem kann aus bis zu mehreren Infusionen mit dem dazugehörigen Besteck, einer Hahnenbank, Mehrfachverbindungen, Dreiwegehähnen und den verschiedensten Filtern bestehen. Infusionsbestecke sind mit einer Tropfenkammer, einer Rollenklemme, einem Luftfilter mit Bakterienfilter, einer transparenten Infusionsleitung und einem Lock-Ansatz sowie für pumpen‧gesteuerte Infusionen zusätzlich mit einem weichen Schlauchstück aufgebaut. Ein Durchflussregler ist teilweise eingebaut. Die Wechsel‧intervalle betragen bei kristalloiden Lösungen 72 Stunden, bei Lipidlösungen 24 Stunden und bei Blut oder Blutersatzprodukten sechs Stunden.
Das Gummiseptum von Injektionsflaschen ist vor dem Einführen der Entnahmekanüle mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel zu desinfizieren, sofern der Hersteller nicht ausdrücklich die Sterilität des Gummiseptums unterhalb des Verschlusses garantiert. Die Desinfektion des Gummiseptums kann durch Abwischen mit einem desinfektionsmittelgetränkten keimarmen Tupfer oder mittels Einsprühen erfolgen. Beide Enden der Leitung müssen steril bleiben.
Alle Elemente des Infusionsbestecks werden unmittelbar vor der Applikation entlüftet und luftblasenfrei mit der Infusionsflüssigkeit befüllt. Vor und nach jeder Manipulation an intravaskulären Kathetern oder Komponenten von Infusionssystemen ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Einmalhandschuhe sind während der Tätigkeit zu tragen.
Bei Plastikflaschen bleibt der Filter an der Tropfenkammer geschlossen. Nur bei Glasflaschen wird der Filter geöffnet, um während der Infusion einen Unterdruck in der Flasche zu vermeiden. Luftblasen dürfen sich nicht im Infusionssystem befinden. Zusätzliche Medikamente werden vor Einstechen des Bestecks in die Trägerlösung injiziert.
Es muss auf eine optimale Höhendifferenz zwischen Pflegebett und Infusion geachtet werden, damit die korrekte Fördergeschwindigkeit gewährleistet ist. Die Fließgeschwindigkeit einer Schwerkraftinfusion muss nach 20 bis 30 Minuten aufgrund veränderter Fließeigenschaften der Infusionsleitung kontrolliert werden.
Die Infusionsleitung muss knickfrei platziert und der venöse Zugang auf Durchgängigkeit geprüft werden. Der Zugang darf niemals unter Druck gespült werden, weil sonst die Gefahr einer Embolie besteht. Sollte die Infusion paravasal laufen, muss zügig ein neuer Zugang gelegt werden.
Häufige Fehler sind die Nicht-Einhaltung der empfohlenen Injektions- beziehungsweise Infusionsgeschwindigkeit und nicht korrekte Lösungsverhältnisse. Bei einem Antibiotikum mit einer zu geringen Menge an Lösungsmittel können sich Nebenwirkungen wie Übelkeit und Diarrhoe verstärken, weil der Patient eine zu hohe Konzentration des Medikaments erhält.
Über Pumpensysteme, den Infusomaten und Perfusoren, sollten immer die potenten Medikamente des Therapieplans laufen, damit sie genau dosiert infundiert werden und Komplikationen am Patienten vermieden werden können. Besonders wichtig ist das bei der Infundierung von Glukose, Fette und hoch wirksamer Medikamente, wie Katecholamine, Antiarrythmika, Analgosedierung, Zytostatika und Insulin.
Pumpensysteme müssen viele Ansprüche der Patientensicherheit erfüllen, unter anderem Fördergenauigkeit, Förderkonstanz, Programmier- und Alarmfunktionen sowie Akkubetrieb. Die Pflegefachperson hat vor dem ersten Einsatz mit den Pumpen eine Einweisung laut Medizinproduktegesetz zwingend zu absolvieren. Bei einer Fehlermeldung ist das Gerät nicht in Betrieb zu nehmen. Bei Druck- und Luftalarm ist unverzüglich zu reagieren und die Ursache zu beheben.
Medikationsfehler vermeiden
Alle Infusionen, Perfusoren und sämtliche Leitungen müssen mit den beinhalteten Medikamenten beschriftet werden. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) empfiehlt die Verwendung standardisierter Spritzenaufkleber, um Medikationsfehler zu vermeiden. Es handelt sich hierbei um ein einheitliches Konzept mit sieben farbkodierten Medikamentengruppen sowie eines für 50-Milliliter-Spritzenpumpen geeigneten Etiketts. Die Etiketten werden mit Datum und Uhrzeit des Herstellungszeitpunkts sowie dem Handzeichen der Pflegefachperson versehen, die die Perfusorspritze zubereitet hat.
Die Spritzen sollten zur unmittelbaren direkten Anwendung gerichtet werden. Die Etiketten werden längsachsen-parallel auf die Spritze geklebt, und zwar so, dass die wesentlichen Informationen – Wirkstoff, Konzentration pro Milliliter, Einheit – bei eingelegter Spritze leicht im Fenster der Pumpenklappe abgelesen werden können.
Ein- und Ausfuhr bilanzieren
In regelmäßigen Abständen, meist alle zwölf Stunden, ist eine Flüssigkeitsbilanz von Einfuhr und Ausfuhr sinnvoll. Nach 24 Stunden sollte eine Gesamtbilanz aller eingenommenen und ausgeschiedenen Mengen berechnet werden. Der Umgang der Einfuhrbilanz mit Blut- und Blutprodukten ist uneinheitlich. Entscheidend ist die Dokumentation bei Einfuhrbeschränkungen oder einer ärztlich vorgegebenen Negativ- oder Positivbilanz. Von Bedeutung sind die Erkrankungen wie Herz-, Nieren- und Leberinsuffizienz sowie Diabetes insipidus und Dehydration.
Infusionsfilter sind sinnvoll
Als Partikelkontamination bezeichnet man das ungewollte Vorliegen von außen stammender beweglicher und nicht gelöster Partikel in einer parenteralen Lösung. Der Einsatz von Infusionsfiltern macht bei zentralen Venenkathetern Sinn, weil nicht nur Keime und Pyrogene gefiltert, sondern vor allem Mikropartikel, wie feinste Teilchen aus Glas und Plastik, zurückgehalten werden. Diese Partikel können ansonsten bei einem Nichteinsatz von Filtern zu einem Systemischen inflammatorischen Response-Syndrom (SIRS) führen, das der Sepsis ähnelt und eine lebensbedrohliche Situation für den Patienten darstellen kann. Die Gerinnung wird aktiviert. Die klinischen Daten unterstützen die Hypothese, dass Partikel direkt die Mikrozirkulation z. B. der Lunge oder Niere verändern und hierdurch zu Funktionsstörungen dieser Organe führen. Es ist auf die Verwendung geeigneter Filter für die jeweilige Infusionslösung zu achten.
Inkompatibilität vermeiden
Patienten haben in bestimmten Situationen einen hohen Bedarf an mehreren Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkstoffen, die über einen ZVK einlaufen und dann oft zeitgleich über eine Hahnenbank oder einen Dreiwegehahn infundiert werden müssen. Laufen diese Substanzen über den gleichen Schenkel, können sie miteinander reagieren und ausflocken. Sichtbare Zeichen für Unverträglichkeiten, sogenannte Inkompatibilitäten, sind Verfärbungen, Änderungen der Konsistenz und Trübungen. Ursache sind oft unterschiedliche pH-Werte der Medikamente.
Im Falle von Inkompatibilitäten sollten Infusionen sofort gestoppt werden. Das Lumen des ZVK wird verschlossen und es muss unnötigerweise ein neuer ZVK mit samt dem kompletten Infusionssystem gelegt werden. Es können zusätzliche Komplikationen auftreten, wie Pneumothorax, Luftembolie und Herzrhythmusstörungen. Hinzu kommen die nicht kalkulierbare Wirkabschwächung der Medikamente und Embolisation kleiner Gefäße durch die Partikelbelastung.
Kontinuierlich fortbilden
Fazit: Infusionen müssen sicher verabreicht werden, um Komplikationen zu vermeiden. Die Infusionstherapie ist ein komplexes und fehleranfälliges Gebilde und nur durch standardisierte Therapie zu optimieren. Kontinuierliche Fortbildungen aller Beteiligten an der Infusionstherapie und die gesteigerte Bewusstseinsbildung lassen ein besseres Therapieergebnis zu. Für die Gewährleistung der Patientensicherheit sind neben diesem vielschichtigen Thema der Infusionstherapie sowohl die Antibiotikatherapie als auch die klinische Ernährung mit einzubeziehen. Da‧rüber hinaus ist am wichtigsten der multidisziplinäre Ansatz, denn nur gemeinsam können die Themen vorangebracht werden.
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Hinweis: Aus Platzgründen werden nur die wichtigsten Literaturquellen angegeben. Die vollständige Literaturliste kann beim Autor angefordert werden.